委托人：
姓名：________，性别：________，出生________年________月________日，现住址，身份证编号或者护照编号）
受托人：
姓名：________，性别：________，出生：________年________月________日，现住址，身份证编号）
本人因学习/工作等原因，特委托________（可注明委托人与受托人关系）领取本人的毕业证书。
受托人在办理上述事宜的过程中，所签署的有关文件，委托人均予以承认。
委托人没有/有转委托权。
委托人签字：________
受托人签字：________
证明人：________
________年________月________日________年________月________日
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