委托人：________________
受托人：________________
________________有限公司，号牌号码________________，行驶证档案号________________，准驾车型________________。今全权委托________________（身份证________________）前来处理，由本人驾驶的被交通技术监控及其他设备记录的号牌机动车的交通违法行为，所有该号牌机动车的违法记录确认及法律文书送达，由被委托人签名和签收；
违法行为按规定应当承担的罚款责任，本人保证依法缴纳，或者由被委托人代为缴纳；未如期缴纳罚款或者不缴纳罚款的，所发生的法律后果由本人承担。
委托人：
受托人：
日期：
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