_________人民：
我们是__________交通肇事案受害人__________的亲属。2010年1月17日时，__________驾驶车在北京市__________处发生与受害人__________碰撞的交通事故，造成__________经抢救无效而死亡的后果。交通事故发生后，肇事人及其亲属主动向本人承认错误，积极与本人协商处理事故的善后事宜，并积极赔偿受害人亲属。鉴于肇事人及其亲属主动承认错误，并积极赔偿受害人的损失，我们对肇事人_______________的肇事行为予以谅解，并请求司法机关在处理本案时，对__________减轻处罚，直至免于刑事处罚。
受害人亲属签名：_______________
日期：_______________
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