(_______________)______字______号
兹证实_______________(______(性别)，_______________年______月______日诞生)是_____________的生身母亲。依据《中华人民共和公民法通则》第十六条的划定，_____________是未成年人_____________的法定监护人。
中华国民共跟国______省______(县)公证处
公证员：_______________(签名)
_________________年_____________月_____________日
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