尊敬的老师：
您好!我是__________系__________班学生__________，因为__________需要请假(时间)从__________到__________(星期__________)，去往(地点)__________，请假期间有效联系方式__________。(陪同人员__________)。
本人保证往返途中的'个人人身和财产安全，在校外发生的任何安全事故，一切后果责任自负;在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢!
此致
敬礼!
学生本人签字：__________
班主任签字：__________
值日教师签字：__________
日期：__________
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