_安公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住 ，于__________年____月____日在省
市(或县)因 (死因)死亡。
特此证明
填写人：____________(签名)
相关部门盖章：
年 月 日
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