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我是，男，今年20岁，家住，家有父母亲、哥哥和我。在就读，x学院x班。
因为家境困窘，无法承担本人在校期间的学费，为了能顺利完成学业，我父母走亲访客，欠了不少的债。更如今父亲长期务农劳累；得了精神症，无法下地干活，一星期的药费都要好几百，还要有人照顾，完全散失了劳动力，只有母亲以采茶为支撑，现在年收入不过3000元。
哥哥很小就因为没钱而辍学，在工地一个月才一千多元，还不够生活用的。住土房子曾经被火烧掉了，如今住的更是一下雨就漏的简房。
由于以上的原因确属贫困家庭。
特此证明
村委会 （盖章）
民政单位（盖章）
年 月 日
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