工程纠纷调解协议书
甲方：_______________(医院)
乙方：________________(患方)
姓名：___________
性别：______
年龄：______
住址：_______
住院号：_____
患者于________
__年__月__日
在甲方住院，诊断为：_________________住院______天，患者治疗结果：___________(死亡、伤残、好转、痊愈)。乙方认为____________是甲方造成的。甲方认为_________________。
经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计。
三、赔偿款给付时间：__________年__月__日四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。
五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于___________年___月___日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。
协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。
甲方：____________
乙方：______________
见证律师(或公证)：__________
_____年______月______日
工程纠纷调解协议书
甲方：______________(医院)
乙方：______________(患方)
患者基本情况：
姓名：______性别：______年龄：______住址：______
住院号：______________
患者于________年________月________日在甲方住院，诊断为：
(1)____________;
(2)____________;
(3)____________。
住院______天，患者治疗结果：______(死亡、伤残、好转、痊愈)。
乙方认为______是甲方造成的。
甲方认为______________________。
经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。
三、赔偿款给付时间：______________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。
五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于________年________月________日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付_______元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。
甲方：______________ 乙方：______________
见证律师(或公证)：______________
________年________月________日
工程纠纷调解协议书
当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，
申请人：___，男，19__年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_ 组。 职业：______。
被申请人：____，男，19__年_月_日出生，汉，现住__区__镇__村_组。职业：____。
纠纷简要情况：200__年__月__日晚__时左右，__________________,并因此花去医疗费共计__余元。双方在多次交涉未果的情况下，向____提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由__承担所有的医疗费用;
2)__一次性补偿__误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____元;
3)__与__即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。
履行协议的方式、地点、期限：
本协议签定之时，由__一次性支付给申请人__现金____元。
在20__年__月__日前,由__为__付清所有的医疗费用。
本协议一式 三 份，当事人、调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章) 、
调解员(签名)
年 月 日
工程纠纷调解协议书
甲方：
乙方：
因甲方过错造成乙方腿部擦伤，经甲乙双方协商，由甲方赔偿乙方医疗及营养费1500元整。
此后乙方不得追究甲方任何责任。
1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。
甲方：(签字)
乙方：(签字)
年月日
工程纠纷调解协议书
申诉人：_________________
委托代理人：_________________
被诉人：_________________
委托代理人：_________________
申诉事由及请求的情况：_________________
______________
______________
调解达成协议的内容：_________________
______________
______________
申诉人：_____________
被诉人：_____________
仲裁员：_____________
_______________劳动争议仲裁委员会
_______________年_______________月_______________日
