北京市卫生和计划生育委员会关于印发《北京市优质
护理服务评价标准（2017年）》的通知
文章属性
• 【制定机关】北京市卫生和计划生育委员会 • 【公布日期】2017.05.15 • 【字 号】
• 【施行日期】2017.05.15 • 【效力等级】地方规范性文件 • 【时效性】现行有效 • 【主题分类】医疗护理 正文
北京市卫生和计划生育委员会关于印发《北京市优质护理服
务评价标准（2017年）》的通知
各区卫生计生委，各三级医院：
为做好2017年优质护理服务评价工作，进一步加强管理，提升质量，在充分讨论、广泛征求意见基础上，我委修订了《北京市优质护理服务评价标准（2017年）》，现印发给你们，请遵照执行。 该标准适用二级及以上医院。
附件：北京市优质护理服务评价标准（2017年）
北京市卫生和计划生育委员会
2017年5月15日
附件
北京市优质护理服务评价标准（2017年）
评价项目 评价要点 评价标准 1.1.1 有在院长(或副院长)领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行的工作方案，建立人事、财务、医务、后勤及其他相关科室与护理管理部门的联席工作机制。 1.1.2 医院定期专题研究优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理。 1.1.3 在医院总体规划中涵盖护理相关内容，并1.1医院重关注护理学科发展。有护理工作中长期规划视 （2017-2020）和年度计划。与《北京市护理事业发展实施方案（2017-2020）》和医院总体规1医院管理 划方向一致，有具体实施方案；各部门分工明确、措施具体。 1.1.4 相关领导知晓规划、计划、方案及措施的主要内容。 1.1.5 优质护理病房覆盖率为100%。 1.2.1 建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满1.2信息系统 足临床护理需求。 1.2.2 有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统，可根据护理管理需求不断完善。 1.3.1 后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好，并有记录。 1.3.2 设备科定期下临床保养、维修设备，并有1.3后勤保障 1.3.3 药剂科为住院患者摆药，送药到病房。 1.3.4 消毒供应中心、营养部等部门能主动为临床服务。 2.1.1 根据《护士条例》和医院功能任务，建立完善护理管理组织体系并有效运行。 2.1.2 各级护理管理岗位有岗位说明，职责明2.1组织体确，并有考核。 系 2.1.3 护理部对本院护理工作中长期规划、年度计划、实施方案落实情况有总结，有分析，有持续改进。 2护理管理 2.2.1 护理部健全并定期更新护理管理制度、护2.2相关制度 理常规、服务规范和标准等。 2.2.2 有培训计划并按计划进行落实，对培训效果进行追踪评价。 2.3.1 在医院质量与安全管理委员会下设护理质2.3质控体量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确。系 护理质量与安全管理组织定期召开会议。 2护理管理 2.3质控体2.3.2 有年度护理质量与安全工作计划并落实。记录。 系 有全院护理质量目标及各项护理质量标准并实施。 2.3.3 护士长负责落实本科室护理质量目标及并按标准实施护理。 2.3.4 设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录。主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。 3.1.1 临床护理岗位的护士数量占全院护士总数≥90％。 3.1.2 普通病房在岗护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1。 3.1.3 ICU在岗护士与实际床位之比不低于3.1人力配2.5～3：1（儿科ICU护士与实际床位之比不低备 于1.5～1.8：1）。 3人事管理 3.1.4 手术室在岗护士与开放手术间之比不低于3：1。 3.1.5 合理配置护理员，护理员数量、培训、管理符合有关规定。 3.2.1 按照科学管理、按需设岗、保障患者安全3.2岗位设置 3.2.2 根据岗位职责，结合工作性质、工作任和临床护理质量的原则，合理设置护理岗位。 务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件。 3.2.3 护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配。 3.2.4 相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件。 3.3.1 医院有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备。 3.3.2 护理部有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案。 3.3.3 各级护理管理部门有紧急护理人力资源调3.3护士调配 配的规定、有执行方案及演练。 3.3.4 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 3.3.5 科室根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率实施人力资源弹性调配。 3.3.6 科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。 3.4.1 有聘用护士薪酬、待遇、保险相关规定和3.4护士薪保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇酬 和社会保险(医疗、养老、失业保险)的相关制度、规定，并符合国家有关规定。 3.4.2 对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施。 3.4.3 定期开展护士满意度调查，有分析和持续 改进。 3.4.4 护士每年离职率≤5％。 3.5.1 有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案，能体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 3.5绩效考3.5.2 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。核 绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80％。 3人事管理 3.5.3 绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合。 3.6.1 医院有以岗位为基础的的各级护士（新入职护士、专科护士、护理管理人员）的培训方案和计划。 3.6培训与3.6.2 有具体的培训安排、培训模块内容、经费考核 保障和相关规定。 3.6.3 有培训记录，有评价机制，培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。 3.7.1 医院有专科护士培养使用制度。 3.7人才培养 3.7.2 根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。 4.1.1 全面实施“以患者为中心”的责任制整体护理模式。每位护士平均负责患者人数≤8人。 4.1.2 病房管理有序。不依赖患者家属或患者自聘护工护理患者。陪住探视管理到位。 4.1.3 实施“以患者为中心”的护理，护士熟练评估患者需求，采取针对性的护理措施，并能帮4.1实施责任制整体护4临床护理 理 助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 4.1.4 科室有对患者实施个性化的服药前后、检查前后、手术前后注意事项和病情观察指导。 4.1.5 科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 4.1.6 主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。 4.2深化优4.2.1 医院有保护患者隐私制度并落实到位。 质护理服务 4.2.2 在门、急诊、手术室开展优质护理服务。 4.2.3 积极开展出院患者延伸护理服务，通过多种途径对患者进行健康教育、慢病管理及用药指导等服务。 4.3.1 有医嘱核对与处理流程，护士知晓并掌握。 4.3.2 有查对制度，护士知晓并掌握，执行有记录。 4.3.3 有患者用药与用药后效果观察的制度与处4.3护理制置流程，护士知晓并掌握。 度落实 4.3.4 有护理安全输血制度、输血技术操作规范、输血流程规定。有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。护士知晓并掌握。 4临床护理 4.3.5 规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应，并有相关记录。 4.4.1 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 4.4.2 有危重患者风险评估、安全护理制度和措4.4危重症护理 施。 4.4.3 护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。主管部门有护士培训、危重患者护理实施的考核评价机制。 4.4.4 护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程及应急预案。护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。 4.5.1 有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 4.5围手术4.5.2 对患者及家属做好术前、术后的解释和教期护理 育工作，有记录。 4.5.3 主管部门定期开展围手术期护理质量评价，改进相关工作。 4.6.1 认真落实《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，结合本单位实4.6护理文书书写 际，完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准。 4.6.2 合理简化护理病历书写，减轻护士负担。 4.7.1 医院建立门（急）诊护理岗位责任制，明确门（急）诊护理服务职责。安排临床护理经验4.7门（急）诊护理服务 4.7.2 对候诊、就诊患者要加强巡视，密切观察患者病情变化，给予及时、有效处置。对急、危重症患者要实行优先诊治及护送入院. 4.8满意度4.8.1 医院用多种形式开展患者满意度调查，定评价 期听取患者意见，改进临床工作。 丰富、专业能力强的护士承担急诊分诊工作。 4.8.2 第三方患者满意度≥90％。 5.1.1 定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、护理差错、管路滑脱等不良事件等护理质量监控指标。 5.1.2 实行护理安全(不良)事件主动报告制度。有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育培训。护士对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100％。 5.1不5.1.3 有院内护理安全(不良)事件统一报告网良事件管理 络，统一管理。 5.1.4 护理安全(不良)事件统一网报至相关主管 5部门。 风险控制 5.1.5 护理安全(不良)事件有原因分析。应用护理安全(不良)事件案例原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。并定期对护士进行安全警示教育。 5.2.1 重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染等各环节的安全工作程序和措施。5.2风险防范管理 护士知晓。 5.2.2 有全院统一的病区药品管理制度，病区药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚。 5.2.3 有安全用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施。 5.3.1 有护理技术操作培训计划并落实到位。 5.3.2 护士熟练掌握心肺复苏、除颤、输血、静5.3护理技脉输液、鼻饲等常见技术操作、并发症预防措施术操作 及处理流程。 5.3.3 主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 5.4.1 有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）的护理工作应急预案和处5.4重点环理流程。 节应急管理 5.4.2 重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。 5.5.1 护理工作所需的必要设备、仪器等落实到位并处于完好状态。有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 5.5仪器设5.5.2 护士知晓使用制度与操作流程。可熟练使备使用管理 用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。 5.5.3 对使用中可能出现的仪器、设备意外情况有应急预案及措施，有仪器设备的紧急补充和调配制度。相关人员知晓。 5.6.1 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 5.6职业防护 5.6.2 护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗护理时防护措施到位；发生意外伤害后，职业健康监护措施到位。
备注：该标准适用二级及以上医院。
