江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表

南京市再次鉴定编号：（20）第号

申请方：□职工姓名：联系人：

职工□单位□双方（在□内打钩）

邮政编码：（固话）

—

联系电话：（手机）联系地址：

单位名称：联系人：联系电话：（手机）联系地址：

邮政编码：（固话）

—

申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）□1.劳动功能障碍程度鉴定；□2.生活自理障碍程度鉴定。

注意事项：

1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；

2.申请人应准确、规范填写《工伤职工劳动能力鉴定申请表》各项信息；

3.“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应与《工伤认定决定书》载明的伤情部位一致；

4.申请人应准确填写联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；5.如有疑问，请咨询有关工作人员。（各市自填联系电话：；联系地址：）

江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表续1：工伤职工信息栏用人单位信息栏工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介

工伤职工是否参加工伤保险：□否居民身份证（其他证件）：用人单位是否参加工伤保险：□否工伤认定决定书编号：

□是（社会保障编号：

）

□是（社会保障编号：

）

工伤职工近期免冠彩色照片

申请再次鉴定的理由：

申报事项确认栏

递交材料详细清单（请在□内打√）：

□1.《工伤认定决定书》、劳动能力初次（或者复查）、复核鉴定结论的原件和复印件；□2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；

□3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；□4.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

申请主体（请在□内打√）

□1.用人单位；□2.工伤职工或者其他近亲属；□3.社会保险经办机构。市级劳动能力初次（或者复查）鉴定结论书编号及结论：市级劳动能力复核鉴定结论书编号及结论：收到市级劳动能力复核鉴定结论日期：申请人签字确认：

年

月

日

受理日期：

年

月

日

申请单位盖章：

年年

月月

日日

受理事项

受理经办人签字确认：

XX市劳动能力鉴定材料受理专用章

年

月

日

(盖章)

江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表续2

以下由市劳动能力鉴定委员会填写，并提供市级劳动能力初次（复查）、复核鉴定申请表及结论表复印件。

医学体检详细情况：

市级劳动能力初次鉴定情况

定级依据（注明分科及专家姓名）：

医学体检详细情况：

市级劳动能力复核鉴定情况

定级依据（注明分科及专家姓名）：

填写人签名：

XX市劳动能力鉴定委员会(盖章)