西医外科学期末重点整理材料

主编：黄志勇 副主编：林婷婷

往届材料提供者：林园香

期末考试时间：2014年12月10下午

期末快到了，大家加油了！ ——11级七年制中医学乙班

▲三角星：表示之前老师强调的重点 ★五角星：表示期末老师画的30个重点

材料有不足之处还请大家见谅！期末为不挂科还请大家好好抱佛脚！

麻醉P40

第二节 麻醉前准备和麻醉前用药 1.▲麻醉前病情评估与ASA分级P41

Ⅰ 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。

Ⅱ 除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全。 Ⅲ 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。 Ⅳ 并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。 Ⅴ 无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。 Ⅵ 确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术供体。

I ~II级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。III级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。IV级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的死亡率仍很高。V级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。

2.麻醉前准备事项：（1）纠正或改善病理生理状态（2）心理方面的准备（3）胃肠道的准备（成人择期手术前应禁食6-8h，禁饮2h；小儿术前应禁母乳4h，牛奶6h，食物8h, 禁饮2-3h）（4）麻醉设备、用具及药品的准备（5）知情同意

3.▲麻醉前用药的目的P42：（1）消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪 （2）提高病人的痛阈

（3）抑制呼吸道腺体的分泌功能；

（4）消除因手术或麻醉引起的不良反射。 4.麻醉前用药一般在麻醉前30~60分钟肌内注射。

5.▲常用药物43：安定镇静药，催眠药，镇痛药，抗胆碱药。 第三节 全身麻醉

1.临床麻醉方法分为：全身麻醉，局部麻醉，椎管内麻醉，复合麻醉，基础麻醉。 2.全身麻醉的分类：吸入，静脉，肌松药和麻醉性镇痛药。 ★肌肉松弛药P47

（1）去极化肌松药：以琥珀胆碱为代表。

▲作用特点P47：①使突触后膜呈持续去极化状态

②首次注药后，在肌松作用出现前，可有肌纤维成束震颤，是肌纤维不协调收缩的结果 ③胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应。 （2）非去极化肌松药：以筒箭毒碱为代表。

▲作用特点P47：①阻滞部位在神经-肌肉接合部，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体 ②神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用 ③出现肌松作用前没有肌纤维成束收缩④能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。

★应用肌松药的注意事项P48：①应建立人工气道，并施行辅助或控制呼吸

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②肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应在全麻药作用下应用 ③应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼内压和颅内压升高

④低体温可延长肌松药的作用时间；吸入、某些抗生素及硫酸镁等，可增强 非去极化肌松药的作用

⑤合并有神经-肌肉接头疾病病人，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药 ⑥有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。 3.吸入的强度是以最低肺泡浓度（MAC）来衡量，最低肺泡浓度越小其麻醉效能越强。 4.气管内插管术

▲目的P52：①麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，便于及时吸出气管内分泌物或血液 ②进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和CO2蓄积 ③便于吸入性全身的应用。 5.▲全身麻醉的并发症及其处理P54： （1）反流与误吸

处理：减少胃内容物的滞留，促进胃排空，提高胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护 （2）呼吸道梗阻

处理：①上呼吸道梗阻：应避免在浅麻醉时刺激喉头；给予阿托品可预防喉头副交感神经张力增高 ②下呼吸道梗阻：维持适当的麻醉深度和良好的氧合 （3）通气量不足

处理：应辅助或控制呼吸直至呼吸肌力的完全恢复，必要时给予拮抗药 （4）低氧血压

处理：吸氧 （5）低血压

处理：补充血容量 （6）高血压

处理：气管插管时可复合镇痛药，以减轻插管时的心血管反应，调节麻醉深度，控制性降压 （7）心律失常

处理：应适当加深麻醉 （8）高热、抽搐和惊厥

处理：应积极进行物理降温 第四节 局部麻醉

1.▲局部麻醉不良反应P57 （一）毒性反应：

（1）★(引起局麻药毒性反应的)常见原因P57：①一次用量超过病人的耐受量；②局麻药液误入血管；③局部血管 丰富，吸收过快；④病人因体质衰弱等原因而导致耐受量降低。 （2）症状：①轻度：多语，头晕，耳鸣、眼花、嘴唇发麻、心悸； ②中度：烦躁，坐起，肌肉震颤；

③重度：全身抽搐以致呼吸抑制，严重时心率增快，血压降低。甚至可因呼吸困难缺氧导致呼吸循环 衰竭而死 亡。

（3）预防：①一次用药量不超过限量；②注药前先回抽有无血液；③根据病人具体情况或用药部位酌减剂量；④ 如无禁忌，药液内加入少量肾上腺素；⑤地西泮或巴比妥类药物作为麻醉前的用药。

（二）过敏反应

（1）症状：①局部症状，注药局部红斑、水肿；②全身症状：全身红斑、荨麻疹、水肿、支气管痉挛，低血压。

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（2）处理：①首先停止用药；

②保持呼吸道通畅，吸氧；

③维持循环稳定，适量补充血容量，紧急时可适当选用血管加压药，同时应用糖皮质激素和抗组胺药。 2.局麻方法：（1）表面麻醉（2）局部浸润麻醉（3）区域阻滞（4）神经阻滞：臂神经丛阻滞（可在肌间沟、锁骨上 和腋窝三处进行）；颈神经丛阻滞；肋间神经阻滞；指（或趾）神经阻滞 第五节 椎管内麻醉

1.椎管内麻醉包括：蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻），硬膜外间隙阻滞及腰麻-硬膜外间隙联合阻滞。

2.脊髓的被膜由内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜。脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用。椎管内麻醉的主要作用部位是脊神经根。

3.麻醉平面：是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。

4.交感神经被阻滞后，能减轻内脏牵拉反应；感觉神经被阻止后，能阻断皮肤和肌肉的疼痛传导；运动神经被阻滞后，能产生肌松弛。交感神经最细所以最先被阻滞，运动神经最粗所以最迟被阻滞。 5.椎管内麻醉对生理的影响

（1）对呼吸的影响：通气不足甚至呼吸停止；（2）对循环的影响：①低血压②心动过缓

（3）对其他系统的影响：迷走神经功能亢奋，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心、呕吐。尿潴留。

6.腰麻：又称蛛网膜下隙阻滞，是指局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的 麻醉作用。

7.腰麻穿刺术：一般取侧卧位，屈髋屈膝，头颈向胸部屈曲，腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开便于穿刺。鞍 区麻醉常为坐位。成人穿刺点一般选L3~4间隙。 8.麻醉平面的调节：（1）穿刺间隙：由于脊柱的生理弯曲，病人仰卧时L3位置最高，T5和S4最低。 （2）病人体位 （3）注药速度 9.▲腰麻并发症P65：（一）术中并发症：（1）血压下降、心率减慢（2）呼吸抑制（3）恶心呕吐 （二）术后并发症：（1）头痛（2）尿潴留（3）神经并发症 10.▲腰麻适应症和禁忌症P66

适用于：2~3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术

禁忌症：①中枢神经系统疾患，如脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高；

②凝血功能障碍③休克；④穿刺部位有皮肤感染；⑤脓毒症；⑥脊柱外伤或结核；⑦急性心力衰竭或冠心 病发作。对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量和麻醉平面。不能合作者，如小儿或精神 病病人，一般不用腰麻。 11.硬脊膜外隙阻滞并发症 （一）术中并发症：（1）全脊椎麻醉（2）局麻药毒性反应（3）血压下降（4）呼吸抑制（5）恶心呕吐 （二）术后并发症：（1）神经损伤（2）硬膜外血肿（3）脊髓前动脉综合征（4）硬膜外脓肿（5）导管拔出困难或折断

12.硬脊膜外隙阻滞适应症及禁忌症：

适应症：横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的。颈部、上肢和胸壁手术。

禁忌症：凡有穿刺点皮肤感染、凝血功能障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患。对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人，应慎重，减少用药剂量，加强监测管理。

围术期处理P99

第一节 术前准备

1.按照手术的时限性，外科手术可分为三种：①急症手术（如外伤性肠破裂）；②限期手术（如各种恶性肿瘤根治术）； ③择期手术（如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等） 2.手术前生理准备

（1）为手术后变化的适应性锻炼：术前练习在床上大小便，教会病人正确的咳嗽和咳痰的方法。术前2周应停止吸烟。

（2）输血和补液：做好血型鉴定和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。纠正水、电解质及酸碱平衡失调和贫

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血、低蛋白血症。 （3）预防感染

（4）★胃肠道准备P100：从术前8~12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，涉及胃肠道手术者，术前1~2日开始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，需在术前进行洗胃。对一般性手术，在术前一日酌情作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2~3天开始进流食、口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。

（5）其他：手术前夜，可给予镇静剂，保证良好的睡眠。 第二节 术后处理

1.▲★缝线拆除（时间）P103：一般头、面、颈部在4~5日拆线；下腹部、会阴部6~7日；胸部、上腹部、背部、臀部7~9日；四肢10~12日；关节附近或减张缝合处最好14日后拆线。青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，电刀切口应推迟1~2日拆线。 2.切口可分为三类：

①清洁切口，用“Ⅰ”表示，是指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术；

②可能污染切口，用“Ⅱ”表示，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部分切除术。其他如皮肤不容易彻 底消毒部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者。

③污染切口，用“Ⅲ”表示，是指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、 肠梗阻坏死肠管切除手术等。 3.切口愈合分为三级：

①甲级愈合，用“甲“字代表，指愈合优良，无不良反应；

②乙级愈合：用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓； ③丙级愈合：用“丙”字代表，是指切口化脓，需要作切开引流处理。 第三节 术后并发症的防治 （一）术后出血

（二）术后发热与低体温

非感染性发热的主要原因：手术时间长（＞2小时），广泛组织损伤，术后输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒。 （三）呼吸系统并发症（肺膨胀不全、术后肺炎、肺栓塞） （四）术后感染（腹腔脓肿和腹膜炎、真菌感染）

（五）切口并发症（血肿、积血和血凝块最常见，血清肿，伤口裂开，切口感染）。 切口裂开的原因：1）营养不良、组织愈合能力差

2）切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全 3）腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀

切口部开：除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称为部开。 切口完全裂开：切口全层裂开，有肠或网膜脱出者，为完全裂开。 （六）泌尿系统并发症（尿潴留、泌尿道感染）

外科感染P114

第一节 概论

1.▲外科感染的特点（课件上）：①常为多种细菌引起的混合感染；②有明显的局部症状； ③多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理。 2.▲外科感染的分类：（1）按细菌分类：非特异性感染和特异性感染； （2）按病程分类：急性（＜3周）、亚急性和慢性（＞2个月）

3.机会性感染：也称条件性感染，在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为机会性感染。 4.▲感染结局（课件上）：（1）炎症好转：局限、吸收、治愈 （2）局部化脓：形成脓肿

（3）感染扩散：产生全身性感染

（4）转为慢性感染：形成溃疡、瘘管、窦道和硬结。

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5.外科感染的治疗

★治疗原则P114：去除感染灶，通畅引流 1） 局部处理：

①保护感染部位，避免受压，适当活动或加以固定，以免感染范围扩展。 ②理疗与外用药物，例如局部热敷，超短波，红外线辐射。 ③手术治疗：脓肿形成后应及时切开引流使脓液排出。

2） 抗感染药物的应用。较轻或局限的感染可不用或口服抗菌药物，范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药。 有抗生素类、合成抗菌药类以及其他灭菌药。

3） 全身支持治疗：外科感染对病人全身有不同程度的影响，应根据机体的不同情况予以支持疗法。例如保证病人 有充分的休息和睡眠，维持水和电解质、酸碱的平衡，纠正贫血等，治疗原发病，防止并发感染。 第二节 浅部组织细菌性感染 一、疖

是单个毛囊及其所属的皮脂腺的急性细菌性化脓性炎症。 致病菌大多数为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

危险三角：上唇、鼻、及鼻唇沟周围。面疖被挤压时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎。 二、痈

是多个相邻毛囊及其周围皮脂腺或汗腺的急性细菌性化脓性炎症。好发于皮肤较厚的颈部和背部，俗称“对口疮”和“搭背”。

致病菌为金黄色葡萄球菌 三、★急性蜂窝织炎P115

是指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌感染的非化脓性炎症。 致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌以及大肠杆菌或其他型链球菌等。 四、丹毒

是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症。好发于下肢与面部。 五、★急性淋巴管炎P117

是指病菌如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。 第四节 全身性外科感染

1.脓毒症（sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎症反应（infection+SIRS）, 体温、循环、呼吸、神志有明显的改变者 , 用以区别一般非侵入性的局部感染。

2.菌血症：少量治病细菌侵入血液循环内，迅速被人体防御系统清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。 3.全身炎性反应综合症（SIRS） ：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细 胞激活，炎性介质释放。

4.▲脓毒症主要临床表现P122：①骤起寒战，继以高热可达40~41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速；

②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗，神志淡漠或烦躁、 谵语和昏迷；

③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；

④肝脾可增大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑。 5.▲全身性感染的治疗P123

（1）原发感染灶的处理：要尽早、彻底充分引流。静脉导管感染要拔除导管，肠源性感染应及时纠正休克，尽快 恢复肠粘膜的血流灌注，早期肠道营养，口服肠道生态制剂。

（2）抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合用药。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗 生素，或改用必须的 窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。 （3）支持疗法：补充血容量、纠正低蛋白血症。

（4）对症治疗：控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡。 第五节 有芽胞厌氧菌感染

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一、破伤风

1.破伤风致病的原因是细菌繁殖所产生的外毒素。

2.▲临床表现P123：①一般有潜伏期，通常是7天左右。

②前驱症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进。

③典型症状是在肌紧张性收缩的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咬肌。 相应出现的征象为：张口困难（牙关紧闭）、皱眉、苦笑、颈部强直、角弓反张，通气困难。 二、气性坏疽

1.预防：1．早期彻底清创 2．大剂量抗生素

2.治疗：1.紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药， 病情严重者可考虑截肢手术。 2、高压氧舱疗法：

3、应用抗菌素：青霉素，应大剂量静脉注射。 4、全身支持疗法

第六节 ★外科应用抗菌药的原则P127 1.抗菌药物的合理应用原则 （1）尽早确定病原菌

（2）根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选用药物

（3）抗菌药物治疗方案应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定 （4）联合用药需有明确的指征 2.联合用药的指征有： （1）病因未明的严重感染

（2）单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染

（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染

（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病

（5）联合用药时宜选用具有协同作用或相加抗菌作用的药物联合，减少用药剂量，从而降低药物的毒性和不良反 应。

3.外科感染时选择及应用抗生素的基本原则（引用习题集）

（1）根据临床诊断、致病菌种类和药物抗菌谱，选择有效的抗菌药物

（2）在数种同样有效的抗菌药物可供选用时，应选用药源充足、价格低㾾和不良反应较小的。 （3）对全身情况不良的患者，要尽量使用杀菌性抗生素，以达到较快控制感染的目的。

（4）能用一种抗生素或磺胺药控制感染的就不联合应用抗生素；能用窄谱抗生素治疗的感染，就不用广谱抗生素 （5）如感染较轻者，还可以考虑仅用有杀菌抑菌作用的中草药而不用抗生素 （6）对严重感染患者，可根据菌种及药敏试验结果，联合用药 4.预防性应用抗生素的适应证(引用习题集）

（1）严重创伤，尤其是严重污染的损伤，如战伤、腹腔内空腔脏器破裂等 （2）大面积烧伤

（3）急诊手术并发休克者

（4）人造物留置手术，如人造血管搭桥等 （5）心脏外科手术

（6）结肠手术前、胆肠吻合手术前的肠道准备

（7）营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物等治疗的患者需行手术治疗时

肿瘤P153

第一节 概论

1.肿瘤：是机体细胞在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生，不受机体正常生理调节控制，而是破坏正常组织和器官。 2.分类

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①良性肿瘤，称为“瘤”②恶性肿瘤，来自上皮组织称为“癌”，来源于间叶组织者称为“肉瘤”。 生长速度 生长方式 良性 慢 膨胀性生长 恶性 快 浸润型生长 与周围组织 有包膜不侵犯周围组织， 无包膜，破坏周围组织， 界限清楚，活动度大 界限不清，活动受限 全身影响 治疗后 一般无影响、有压迫症状 晚期严重影响全身，出现恶病质 不易复发 易复发

3.临床诊断

（一）▲局部表现P156：肿块，疼痛，溃疡，出血，梗阻，转移症状。

（二）全身症状：恶性肿瘤病人常见的非特异性全身症状有贫血、低热、消瘦、乏力。 4.病理学诊断为目前确定肿瘤的直接而可靠依据。

5.肿瘤转移方式：①直接蔓延②淋巴道转移③血道转移④种植性转移

6.肿瘤治疗原则：Ⅰ期以手术治疗为主；Ⅱ期以局部治疗为主，即原发灶切除或放射治疗，并包括转移灶的治疗； Ⅲ期采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；Ⅳ期以全身治疗为主。

第十七章 颅内压增高和脑疝P188

第一节 概论

一、颅内压的形成与正常值

颅内压形成的物质基础（颅腔内容物）：脑组织、脑脊液、血液。成人的正常颅内压为70~200mmH2O。 二、颅内压的调节与代偿

主要是通过脑脊液量的增减来调节。 三、▲颅内压增高的原因P188

①颅内占位性病变 ②脑组织体积增大 ③脑脊液循环和吸收障碍

④脑血流过度灌注或静脉回流受阻 ⑤先天性畸形使颅腔的容积变小。 四、颅内压增高的病理生理 （一）影响颅内压增高因素

1.年龄2.病变扩张速度3.病变部位4.伴发脑水肿程度5.全身系统性疾病 （二）颅内压增高后果

1.脑血流量的降低，造成脑缺血甚至死亡（正常的脑灌注压为70~90mmHg) 2.脑移位和脑疝 3.脑水肿

4.▲库欣反应P1：颅内压急剧增高时，病人出现心跳和脉搏缓慢、呼吸节律减慢，血压升高（又称“两慢一高”）。 5.胃肠功能紊乱及消化道出血6.神经源性肺水肿 第二节 颅内压增高 一、颅内压增高的类型

（一）根据颅内压增高范围：1.弥漫性颅内压增高2.局灶性颅内压增高

（二）病变进展速度：1.急性颅内压增高2.亚急性颅内压增高3.慢性颅内压增高 二、引起颅内压增高的常见疾病

1.颅脑损伤2.颅内肿瘤3.颅内感染4.脑血管疾病5.脑寄生虫病6.颅脑先天性疾病7.良性颅内压增高8.脑缺氧 ▲临床表现P191：1.头痛：（最常见）2.喷射性呕吐3视神经乳头水肿 4.意识障碍及生命体征变化 5.其他症状和体征：小儿头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前囟饱满隆起。

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头颅叩诊时呈破罐音。.

1~3三个临床表现是颅内压增高典型表现，称为颅内压增高“三主征”。

诊断：1.当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高诊断可以确诊。小儿反复呕吐及头围迅速 增大，成人进行性剧烈的头痛、进行性瘫痪及视力进行性减退等，都应考虑到有颅内病变可能。 2.CT快速、精确、无创伤，是诊断颅内病变首选检查。 治疗原则（参照课本P192）：1.一般处理2.病因治疗3.药物治疗降低颅内压4.激素5.亚低温冬眠疗法 6.脑脊液体外引流7.巴比妥治疗8.辅助过度换气9.对症治疗 第三节 脑疝

一、解剖学基础P193

颅腔被小脑幕分为幕上腔及幕下腔，幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑。幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球。颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔。

脑疝：颅内某分腔有占位性病变时，脑组织从高低力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，被挤入小脑幕裂空、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道，从而出现一系列严重临床症状。

二、病因及分类P194

脑疝分为以下常见的三类：①颞叶钩回疝或小脑幕切迹疝②枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝③大脑镰下疝或扣带回疝 病理学：发生枕骨大孔疝时，延髓直接受压，病人可迅速出现呼吸骤停。 临床表现：

1.★小脑幕切迹疝P194：①颅内压增高的症状②瞳孔改变③运动障碍④意识改变⑤生命体征紊乱 2.枕骨大孔疝：①意识障碍出现较晚②由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，呼吸骤停较早 ③严重的颅内压增高症状④生命体征紊乱

处理：①在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则：快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取 时间。

②当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因。

③难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列姑息性手术，以降低颅内高压和抢救脑疝：侧脑室外引 流术，脑脊液分流术，减压术。

★胃癌P360

1.大体类型：

（1）早期胃癌：癌灶直径在10mm以下称小胃癌，5mm以下为微小胃癌 早期胃癌分为三型：Ⅰ型：隆起型，癌灶突向胃腔； Ⅱ型：浅表型，癌灶比较平坦； Ⅲ型：凹陷型，为较深的溃疡。 （2）进展期胃癌：国际上按Borrmann分类，划为四型：

Ⅰ型：息肉型，也叫肿块型；Ⅱ型：溃疡局限型；Ⅲ型：溃疡浸润型；Ⅴ型：弥漫浸润型 2.胃癌的扩散与转移：（1）直接浸润（2）淋巴转移（3）血行转移（4）腹膜种植转移 3.胃癌的临床表现：

早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心呕吐。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。部分病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、禁食后饱胀，随着病情的进展可有上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分病人有恶心呕吐。或胸骨后疼痛和进行性吞咽困难，幽门梗阻，呕血黑便，腹部持续疼痛，晚期可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。

胃癌的X线钡餐征象：要有龛影、充盈缺损、黏膜皱襞的改变。蠕动异常及梗阻性改变等。 4.胃癌的手术治疗：根据TNM分期指导外科手术的原则：

1）早期胃癌---D1术式胃次全切除并清扫第一站淋巴结的标准术式

范围较大的黏膜内表浅扩散型胃癌或已侵及黏膜下层的早期胃癌，则应考虑D2手术。

2）中期胃癌---强调首次切除的彻底。幽门窦癌----远端近全胃切除术。胃底、体区----全胃切除术+D2术 3）晚期胃癌：根治性切除手术内镜黏膜切除术

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颅脑损伤P196

第二节 头皮损伤

1.▲格拉斯哥昏迷计分P196分别对伤员的运动、言语、睁眼反应评分。 2.头皮损伤分为头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤

（1）头皮血肿分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。治疗原则是：血肿较小者可加压包扎，血肿较大可 在无菌条件下穿刺抽吸，再加压包扎。

（2）头皮裂伤系头皮的开放伤，处理原则是尽早施行清创缝合，即使伤后已达24小时，只要无明显感染征象，仍 可彻底清创一期缝合。

（3）头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤。 第三节 颅骨骨折

1.颅骨骨折分类：按形态分为线性骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形骨折；按部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按创 伤性质分为闭合性骨折、开放性骨折。

2.▲颅盖骨折呈凹陷骨折的手术指征P198：①凹陷深度＞1cm；②位于重要功能区；③骨折片刺入脑内；④骨折引 起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者。 3.颅底骨折绝大多数为线形骨折。分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。 临床表现：①耳、鼻出血或脑脊液漏；②脑神经损伤；③皮下或黏膜下瘀血斑。

（1）颅前窝骨折：骨折多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨。出现“熊猫眼”或“眼镜征”、鼻出血和（或）脑脊液鼻漏

（2）颅中窝骨折：骨折累及蝶骨和颞骨。出现血液或脑脊液可经外耳道或鼻孔流出形成鼻漏或耳漏。

（3）颅后窝骨折：累及岩骨和枕骨基底部。出现乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现黏膜下淤血。

治疗：合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷 嚏和擤鼻涕，给予抗生素。 第四节 脑损伤

颅脑损伤中最重要的当属脑损伤，脑损伤分为原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤包括脑震荡和脑挫裂伤。继发性脑损伤包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿。凡硬脑膜完整的脑损伤均属闭合伤；硬脑膜破裂，脑与外界相通者则为开放伤。 一、脑震荡

是最轻的脑损伤，其特点为伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。 1.★临床表现和诊断P200 ①有明确的颅脑损伤史。

②出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。

③大多数有逆行性遗忘（清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况）。 ④一过性的脑功能障碍。

⑤多有头痛、头晕、乏力、失眠、耳鸣、心悸、记忆力减退等症状，一般持续数日、数周。

⑥无肉眼可见的神经病理改变。神经系统检查无阳性体征，颅内压力和脑脊液在正常范围，CT检查颅内无异常发 现。

2.治疗：卧床休息5~7天，酌用镇静、镇痛药物，做好解释工作，消除病人的畏惧心理，多数病人在2周内恢复正 常，预后良好。 二、脑挫裂伤 1.临床表现：（1）意识障碍（最突出的症状之一）（2）头痛、恶心、呕吐（最常见的症状）（3）生命体征（血压上升、脉搏徐缓、呼吸深慢（4）局灶症状和体征（如运动区损伤出现对侧瘫痪，语言中枢损伤出现失语。

2.诊断：①CT扫描能清楚地显示脑挫裂伤的部位，范围和程度，是目前最常应用最有价值的检查手段。脑挫裂伤的 典型CT表现为局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿区。 ②腰椎穿刺检查脑脊液是否含血，可与脑震荡鉴别。对颅内压明显增高的病人，腰穿应谨慎或禁忌。 第五节 ★颅内血肿P203

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颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变。 颅内血肿按症状出现时间分为急性血肿（3日内）、亚急性血肿（3日以后到3周内）和慢性血肿（超过3周）。 按部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。 一、硬脑膜外血肿

主要来源是脑膜中动脉。硬脑膜外血肿最多见于颞部、额顶部和颞顶部。 1.临床表现：（1）意识障碍（进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状） （2）颅内压增高 （3）瞳孔改变 （4）神经系统体征

2.诊断：①根据头部受伤史，伤后当时清醒，以后昏迷，或出现有中间清醒（好转）期的意识障碍过程，结合X线 平片显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟，一般可以早期诊断。

②CT扫描可以直接显示硬脑膜外血肿，表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。

3.★手术适应证（手术指征）P204：有明显颅内压增高症状和体征；CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿；幕上血肿 量＞40ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml。 二、硬脑膜下血肿

硬脑膜下血肿最常见部位是额、颞极及其底部。

1.诊断：①根据有较重的头部外伤史，伤后即有意识障碍并逐渐加重，或出现中间清醒期，伴有颅压增高症状，多 表明有急性或亚急性硬脑膜下血肿。

②CT扫描可以确诊，急性或亚急性硬脑膜下血肿表现为脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影，多 伴有脑挫裂伤和脑受压。 三、脑内血肿

CT扫描可证实脑内血肿的存在，表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影。

★颅内肿瘤P210

▲临床表现P210

1.颅内压增高：①头痛②呕吐③视神经乳头水肿

2.定位症状：①刺激症状：癫痫②破坏性症状③压迫症状 3.老年和儿童颅内肿瘤特点：老年人颅内压增高不明显易误诊

甲状腺癌P244

1.★乳头状癌P244：发病率高的甲状腺癌是乳头状癌。

2.甲状腺癌的治疗：①手术治疗：包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫；②内分泌治疗：甲状腺作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以T4和TSH浓度调整剂量；③放射性核素治疗；④放射外照射治疗：主要用于未分化型甲状腺癌。

乳房疾病P251

1.乳腺囊性增生病的临床表现：

（1）突出的表现是乳房胀痛和肿块，特点是部分病人具有周期性。

（2）疼痛与月经周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失。 有时整个月经周期都有疼痛。 （3）体检发现一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可分散于整个乳腺，肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不明显。 （4）少数人可有乳头溢液，多为浆液性或浆液血性液体。 （5）本病病程较长，发展缓慢。

胸部损伤261

1.胸部损伤的分类

（一）根据损伤暴力的性质不同可分为：①钝性伤（病因：减速性暴力，挤压性暴力，撞击性暴力，冲击性暴力）

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②穿透伤

（二）根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为：①闭合性损伤②开放性损伤 2.胸部损伤的紧急处理包括院前急救处理和院内急诊处理。

（1）院前处理原则：①维持呼吸道的通畅；②控制出血，补充血容量，抗休克；③镇痛，固定，保持胸廓的完整性；④胸腔闭式引流；⑤对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理。 （2）院内处理原则：正确及时地诊治快速致命性胸伤并排查潜在致命性胸伤。 ★胸部损伤后剖胸探查的手术指征P261：

①进行性血胸②心脏大血管损伤③严重肺裂伤或气管、支气管损伤

④食管破裂⑤胸腹或腹胸联合伤⑥胸壁大块缺损⑦胸内存留较大的异物。

3.急诊室开胸探查手术指征：①穿透性胸伤重度休克者；②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。 手术抢救成功的关键：①迅速缓解心脏压塞②控制出血③快速补充血容量和及时回输胸腔或心包内失血。 4.胸部损伤的临床表现：（1）症状：①胸痛②呼吸困难③血痰④咯血⑤休克⑥血胸，气胸 （2）体征：①胸壁挫裂伤②胸廓畸形③反常呼吸④皮下气肿

⑤局部压痛，骨擦音，气管移位 ⑥叩诊鼓音(气胸)，浊音(血胸) ⑦呼吸音减弱或消失 5.创伤评分方法：生理评分；解剖评分；综合评分。 第二节 肋骨骨折

1.▲P262第1~3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折；第4~7肋骨长而薄，最易折断；第8~10肋，第11~12肋，不易骨折，若骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。

2.连枷胸：多根多处骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。

3.肋骨骨折处理原则：有效控制疼痛、肺部物理治疗和早期活动。 （1）闭合性单处肋骨骨折：固定胸廓

（2）闭合性多根多处肋骨骨折：有效镇痛和呼吸管理。

（3）开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，固定肋骨断端。 第三节 气胸（★气胸病理生理改变P263)

气胸可以分为：闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。

一、闭合性气胸

★闭合性气胸的病理生理P2：伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，通气血流比率失衡，影响肺通气和换气功能。伤侧胸内压增加可引起纵隔向健侧移位。

二、开放性气胸

1.纵隔扑动：呼、吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧， 称为纵隔扑动。

2.★开放性气胸的病理生理P2：（课本上答案）伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩 张受限。

（往届的答案）伤侧胸膜负压消失；纵隔扑动；残气的对流

3.开放性气胸急救处理要点为：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。 送达医院进一步处理为：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作胸腔闭式引流；给予抗生素， 鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。

4.★闭式胸腔引流术的适应证P265：①中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸 ②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者

③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 ④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者

⑤剖胸手术：方法为：根据临床诊断确定安置引流管的部位，气胸引流一般在 前胸壁锁骨中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。

三、张力性气胸

1.张力性气胸：气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于

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大气压，又称为高压性气胸。

2.张力性气胸病人表现为：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉 怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、 纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。

3.★张力性气胸的病理生理P265：伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。 4.张力性气胸的急救处理原则：立即排气以降低胸膜腔内的压力。 ①急救处理：立即用粗针头穿刺胸膜腔减压

②正规处理：a. 胸腔闭式引流(必要时负压吸引)b. 抗感染c. 剖胸探查 第四节 血胸

1.血胸按出血量分类：①少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。 ②中量血胸：500-1000ml,，X线：积液平肺门。

③大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严重压缩。

2.▲提示存在进行性血胸的征象P266：①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定； ②胸腔闭式引流量每小时超过200ml，持续3小时；

③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流液的血红蛋白量 和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。 ▲具备以下情况应考虑感染性血胸P266：①有畏寒、高热等感染的全身表现；

②抽出胸腔积血1ml，加入加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出 现混浊或絮状物提示感染；

③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，感染时白 细胞计数明显增加，比例达100：1可确定为感染性血胸；

④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗 生素。当胸腔闭式引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持 续存在的证据，应考虑凝固性血胸。

腹外疝P321

第一节 概论

1.典型的腹外疝由：疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。

2.腹外疝分为：易复性疝，难复性疝，嵌顿性疝，绞窄性疝，儿童疝 第二节 ★腹股沟疝P322

1.▲腹股沟区P322：是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘 至腹直肌外侧缘的一条水平线。

2.腹股沟疝分为：斜疝，直疝。斜疝是最多见的腹外疝。腹股沟疝男性多见，右侧多见。

3.▲直疝三角P322：直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏 完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出， 故称直疝三角。 4.▲斜疝与直疝的鉴别： 发病年龄 突出途径 进阴囊 疝块外形 回纳疝块后压住内环 精索与疝囊 疝囊颈与腹壁下动脉的关系

斜疝 多见于儿童及青壮年 经腹股沟管 可进 椭圆或梨形 疝块不再突出 精索在疝囊后方 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 12

直疝 多见于老年 由直疝三角 不进 半球形，基底宽 疝块仍可突出 精索在疝囊前外方 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少 5.★手术治疗P327

腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。手术方法有以下三种：

（1）传统的疝修补术：手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。 （2）无张力疝修补术 （3）经腹腔镜疝修补术

第三十二章 腹部损伤P332

第一节 概论

1.分类：开放性，闭合性，医源性损伤；开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤（穿透伤可考名解），无腹膜破损者为非 穿透伤；投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。

2.临床表现：一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见 皮下瘀斑。如为内脏挫伤，可有腹痛或无明显症状。严重者主要的病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。 ①实质性脏器如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤主要临床表现为：腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色 苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。（肩部放射痛提示肝或脾的损伤） ②★空腔脏器（P332）如胃肠道、胆道、膀胱等破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状（恶 心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹部腹膜刺激征，其程 度因空腔器官内容物不同而异。

2.诊断：腹部损伤不论是开放伤或闭合伤，应在已经排除身体其他部位的合并伤（如颅脑损伤、胸部损伤、肋骨骨 折、脊柱骨折、四肢骨折等）后，首先确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质、部位和严重程度，最 根本的是要明确有无剖腹探查指征。

开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。

闭合性损伤诊断思路：1.有无内脏损伤2.什么脏器受到损伤3.是否有多发性损伤4.诊断有困难怎么办 3.腹内脏器损伤的指征：①早期出现休克征象者，尤其是出血性休克

②有持续性甚至进行性加重的腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者 ③有明显腹膜刺激征者 ④有气腹表现者

⑤腹部出现移动性浊音者 ⑥有便血、呕血或血尿者

⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

4.以下各项对于确定哪一类脏器损伤(定位）有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合 暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠②有排尿困难、 血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤③有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损 伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见④有下位肋骨骨折者，注意肝或脾破裂的可能⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、 膀胱、尿道损伤的可能

5.诊断性腹腔穿刺术辅助检查内脏损伤，检查结果符合以下任何一项，即属阳性：见课本P334

6.腹部闭合性损伤的剖腹探查指征：①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升 或红细胞计数进行性下降者

②腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者 ③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆

④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音 ⑤积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者

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⑥消化道出血者

⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等⑧直肠指诊有明显触痛。 7.闭合性损伤的处理原则：①已确诊或高度怀疑的处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术；

②首先处理对生命威胁最大的损伤（心肺复苏是压倒一切的任务，其中解除气道梗阻是 首要一环）； ③防止休克

④一时不能明确生命体征稳定的病人，严密观察； ⑤转危手术

8.决定探查顺序时可以参考两点：①根据术前的诊断或判断，首先探查受伤的脏器②凝血块集中处一般即是出血部 位。

9.腹部闭合性损伤的探查顺序及原则：先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌、胆囊等有无损伤。接着从胃开 始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜。然后探查盆腔脏器，再后则切开胃结肠韧带显露 网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如有必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。原则上是先处理出血 性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。 第二节 常见内脏损伤的特征和处理P337 一、脾脏损伤

脾是腹腔脏器最容易受损的器官之一。

1.按病理解剖脾破裂可分为：型破裂（破裂在脾实质深部）、被膜下破裂（破裂在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）三种。 2.真性破裂（名解）：在腹部闭合性损伤中，破损累及被膜的称为真性破裂。 3.脾切除后凶险性感染（OPSI名解）：脾切除后的病人，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可发生以肺炎 球菌为主要病原菌的严重感染。 二、肝脏损伤

1.肝外伤手术治疗的基本要求：确切止血、彻底清创、消除胆汁溢漏处理其他脏器损伤和建立通畅的引流。

手术治疗：1）暂时控制出血，尽快查明伤情2）清创缝合术3）肝动脉结扎术4）肝切除术5）纱布填塞法 6）肝损伤累及主肝静脉或下腔静脉的处理

肠梗阻P373

病因和分类

（一）按梗阻原因分类：1.机械性肠梗阻（临床上最多见，常见原因：①肠外因素②肠壁因素③肠腔内因素） 2.动力性肠梗阻（分为麻痹性与痉挛性） 3.血运性肠梗阻 4.假性肠梗阻

（二）按肠壁血运有无障碍分类：1.单纯性肠梗阻（无血运障碍）2.绞窄性肠梗阻

（三）按梗阻部位分类：高位（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）和结肠梗阻（后者有回盲瓣，又称“闭袢性梗阻”。） （四）按梗阻程度分类：完全性和不完全性肠梗阻。根据病程发展快慢，又分为急性和慢性肠梗阻。（慢性不完全 性是单纯性肠梗阻，急性完全性肠梗阻多为较窄性。 临床表现

★肠梗阻的临床表现(临床特点）（痛、吐、胀、闭）P374

共同的临床表现即腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。 （一）症状 1.腹痛

机械性肠梗阻---阵发性绞痛

绞窄性肠梗阻---持续性腹痛伴阵发加重 麻痹性肠梗阻---持续性胀痛或不适 2.呕吐

高位梗阻---呕吐早而频，呕吐物为胃及十二指肠内容（食物、胃液、胆汁、胰液）等

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低位小肠梗阻---呕吐晚而少，吐出物为发酵、呈粪样的肠内容物 绞窄性肠梗阻---呕吐物呈棕色或血性； 麻痹性肠梗阻---呕吐多呈溢出性 3.腹胀

高位肠梗阻---腹胀不明显

低位肠梗阻、麻痹性肠梗阻---全腹膨胀 4.排气排便停止

完全性梗阻---停止排气排便 不完全性梗阻---有少量排气排便 （二）体征

视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。

触诊：单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征， 压痛的肿块常为有绞窄的肠袢

叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。

听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻表现。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。 （三）辅助检查P375 诊断

1.是否肠梗阻

2.是机械性还是动力性梗阻 3.是单纯性还是绞窄性梗阻 4.是高位还是低位梗阻

5.是完全性还是不完全性梗阻 6.是什么原因引起梗阻

当肠梗阻有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能： ①腹痛发作急骤，剧烈，呈持续性并有阵发性加重。

②病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。 ③有腹膜炎的表现，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。

④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）。

⑤呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹腔穿刺抽出血性液体。 ⑥腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。

⑦经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。 治疗

治疗原则：纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。 1.基础治疗：（1）胃肠减压（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡（3）抗感染（4）其他治疗 2.手术治疗：（1）单纯解除梗阻的手术（2）肠段切除术（3）肠短路吻合术（4）肠造口或肠外置术

3.有以下表现则表明肠管已无生机：①肠壁已呈紫黑色并已塌陷②肠壁已失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应 ③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。

一、粘连性肠梗阻P377

粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型。

二、肠扭转P378

引起肠扭转的病因：1.解剖因素2.物理因素3.动力因素 1.临床表现

①小肠扭转表现为：突然发作剧烈腹部绞痛，常为持续性疼痛阵发性加剧；由于肠系膜受到牵拉，疼痛可放射至腰 背部。呕吐频繁，腹胀以某一部位特别明显，腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。肠鸣音减弱，可闻及气过水声。 腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，有时可见空肠或回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等特有 的征象。

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②乙状结肠扭转：多见于乙状结肠冗长、有便秘的老年人，以往可有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。病 人有腹部持续性胀痛，左腹部明显膨胀，可见肠型。腹部压痛及肌紧张不明显。腹部X线检查见扭转部位钡剂受 阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。

三、肠套叠P379

小儿最多见，其中以2岁以下者居多。 1.病因与类型

根据套入肠与被套肠部位，肠套叠分为小肠-小肠型，小肠-结肠型，结肠-结肠型，在小儿多为回结肠套叠。 套叠的结构可分为三层，外层为鞘部，中层为回返层，内层为进入层，后两者合称套入部。 2.临床表现

▲肠套叠的三大典型症状P379是腹痛、血便和腹部肿块。

阑尾炎P385

第二节 急性阑尾炎

1.★临床病理分型P386：①急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎③坏疽性及穿孔性阑尾炎④阑尾周围脓肿 2.急性阑尾炎的临床诊断（临床表现）：

1）症状：①转移性右下腹疼痛：发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6~8小时）后转移并局限在右下腹 ②胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐 ③全身症状：乏力、心率增快、发热 2）体征：①右下腹压痛：最常见体征 ②腹膜刺激征象：反跳痛 ③右下腹肿块

④辅助诊断：结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验可出现阳性 3）实验室检查：白细胞计数和中性比例增高。

4）影像学检查：腹部平片可见盲肠扩张和液-气平面 5）腹腔镜检查：对明确诊断具有决定性作用

3.急性阑尾炎的鉴别诊断：①胃十二直肠溃疡穿孔②右侧输尿管结石③妇产科疾病④急性肠系膜淋巴结炎 4.急性阑尾炎的并发症：①腹腔脓肿②内、外瘘形成③化脓性门静脉炎

阑尾切除术后并发症：①出血②切口感染：最常见③粘连性肠梗阻④阑尾残株炎⑤粪瘘 第三节 ★特殊类型阑尾炎 P391

1.新生儿急性阑尾炎、小儿急性阑尾炎、妊娠期急性阑尾炎、老年人急性阑尾炎。

2.★小儿急性阑尾炎P392的（一）临床特点：①病情发展较快且较重,早期即出现高热、呕吐等症状

②右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑 尾炎的重要体征

③穿孔率较高，并发症和死亡率也较高

（二）治疗原则：早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素。

3.妊娠期急性阑尾炎的临床特点：①阑尾被推向右上腹，压痛部位也随之上移。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁 腹膜，所以压痛、肌紧张和反跳痛均不明显

②大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散

4.老年人急性阑尾炎的临床特点：疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却 很重，动脉硬化易导致阑尾缺血坏死。合并症较多，使病情更趋复杂严重。

大肠癌（结肠癌，直肠癌）P402

第六节 ★结肠癌P402

1.▲分型P403：隆起型，浸润型，溃疡型。

2.大肠癌的扩散方式：直接浸润；淋巴道转移；血行转移；种植转移

3.排便习惯与粪便形状的改变常为最早出现的症状。肠梗阻一般属结肠癌的中晚期症状，左侧结肠癌有时可以急性 完全性结肠梗阻为首发症状，一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌以肠梗阻、

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便秘、腹泻、便血等症状为显著。 第七节 直肠癌

1.大便潜血检查：此为大规模普查或对高危人群作为结、直肠癌的初筛手段。 2.直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的方法。 3.钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法。 4.经腹直肠癌切除术：是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌，以根治性切除为前提， 要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。

★原发性肝癌P432

1.肝癌大体病理形态分为三型：结节型、巨块型、弥漫型。按肿瘤大小可分为微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（＞ 2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm），巨大肝癌（＞10cm）。组织学分型：肝细胞型，胆管细胞型，混合型。2.血行肝外转移最多见于肺。 3.临床表现：（一）症状：①肝区疼痛②全身及消化道症状③肝大。 （二）体征：肝大，黄疸，腹水。

（三）并发症：肝性昏迷，上消化道出血，癌肿破裂出血及继发感染。

胆石病P453

概述：胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石。

分类：1）胆固醇类结石2）胆色素类结石3）混合性结石

一、★胆囊结石P453

胆囊结石：主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石。 （一）临床表现

1.胆绞痛2.上腹隐痛3.胆囊积液4.其他5.Mirizzi综合征（反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸） （二）诊断

首选超声检查。超声检查发现胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。 （三）治疗

对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除治疗。

下列情况应考虑行手术治疗：①结石数量多及结石直径≥2~3cm②胆囊壁钙化或瓷性胆囊③伴有胆囊息肉＞1cm ④胆囊壁增厚（＞3cm）即伴有慢性胆囊炎⑤儿童胆囊结石

二、肝外胆管结石

（一）病因病理

肝外胆管结石分为原发性结石和激发性结石。

结石停留于胆管内主要导致：①急性和慢性胆管炎②全身感染③肝损害④胆源性胰腺炎 （二）临床表现

▲有较典型的Charcot三联征P456：腹痛、寒战高热、黄疸

手术原则：1）尽可能取尽结石2)解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶3）术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发。 （三）诊断与鉴别诊断

腹痛应与下列疾病鉴别：①右肾绞痛②肠绞痛③壶腹癌或胰头癌 （四）治疗

肝外胆管结石仍以手术治疗为主。 1.非手术治疗

①应用抗生素②解痉③利胆④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱⑤加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养⑥护肝及纠正凝血功能异常。 2.手术治疗

（1）胆总管切开取石、T管引流术（2）胆肠吻合术

三、肝内胆管结石P458

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治疗:①胆管切开取石（最基本的方法）②胆肠吻合术③肝切除术④术中的辅助措施⑤残留结石的处理。

胆道感染P459

胆囊感染主要是胆囊炎和不同部位的胆管炎，分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染主要因胆道梗阻、胆汁淤滞造成，胆道结石是导致梗阻的最主要原因。 一、急性结石性胆囊炎

1.病因：①胆囊管梗阻②细菌感染

2.有急性单纯性胆囊炎，化脓性胆囊炎，坏疽性胆囊炎。 临床表现

症状：急性发作主要是上腹部疼痛，开始时仅有上腹胀痛不适，逐渐发展至呈阵发性绞痛；夜间发作常见，饱餐、 进食肥腻食物常诱发发作。疼痛放射到右肩、肩胛和背部。伴有恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。病 情发展，疼痛可为持续性、阵发加剧，寒战高热，黄疸。 体格检查：Murphy征阳性。 二、慢性胆囊炎P460

三、急性梗阻性化脓性胆管炎

病因：最常见的原因是肝内外胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。 临床表现：

（1）▲症状P462：除有急性胆管炎的Charcot三联征外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五 联征。

（2）体征：体温呈弛张热或持续升高，脉搏快而弱，血压降低。嘴唇发绀，指甲床青紫，全身皮肤可能有出血点 和皮下瘀斑。剑突下或右上腹有压痛，可有腹膜刺激征。

泌尿系统损伤P540

泌尿系损伤：最多见的是男性尿道损伤（主要表现为出血和尿外渗），其次是肾和膀胱损伤，输尿管损伤最少见。

第一节★ 肾损伤P540

（一）病因：可分为开放性损伤、闭合性损伤和医源性损伤。

（二）病理：临床上最多见为闭合性肾损伤，现根据其损伤的程度将闭合性损伤分为以下病理类型：1肾挫伤 2肾部伤3肾全层裂伤4肾蒂血管损伤 （三）临床表现：1休克2血尿3疼痛4腰腹部肿块5.发热 （四）诊断P541：1.病史与体检2.化验3.特殊检查

(五）治疗：1.急救治疗：有大出血、休克的病人需迅速给予抢救措施，观察生命体征，进行输血、补液等抗休克 治疗，同时明确有无合并其他器官损伤，作好手术探查的准备。 2.非手术治疗：（1）绝对卧床休息2~4周，病情稳定、血尿消失后才可以允许病人离床活动。通常损 伤后4~6周肾部伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血。恢复 后2~3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。 （2）密切观察

（3）及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。 （4）早期合理应用抗生素预防感染。 （5）适量使用止痛、镇痛剂和止血药物。 3.手术治疗：

若肾损伤病人在非手术治疗期间发生以下情况，则需施行手术治疗： （1）经积极抗休克治疗后生命体征仍未见改善，提示有内出血； （2）血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低； （3）腰、腹部肿块明显增大； （4）怀疑有腹腔脏器损伤。

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第二节 输尿管损伤P542

病因

1.医源性损伤（1）输尿管腔内器械损伤（2）输尿管腔外手术损伤（3）放射性损伤 2.外伤性损伤 临床表现

1.血尿2.尿外渗3.尿瘘4.梗阻症状

第三节 膀胱损伤P544

（一）病因：开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤和自发性破裂。 （二）病理：1.挫伤2.膀胱破裂。

（三）临床表现：1休克2腹痛3排尿困难和血尿4尿痿5.局部症状 （五）治疗 处理原则：①闭合膀胱壁缺损②保持通畅的尿液引流，或完全的尿流改道③充分引流膀胱周围及其他部位的尿外渗。 1.紧急处理：抗休克治疗。尽早合理使用抗生素预防感染。

2.非手术治疗：从尿道插入导尿管持续引流尿液10天左右，并保持通畅，同时使用抗生素，预防感染。 3.手术治疗 4.并发症处理

第四节 尿道损伤P546

尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，分为开放性、闭合性和医源性损伤三类。

前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的损伤最为多见。

一、前尿道损伤

病理：根据尿道损伤程度可分为挫伤、裂伤和断裂。

临床表现：1.尿道出血（前尿道损伤最常见的症状）2.疼痛3.局部血肿4.排尿困难5.尿外渗 治疗：1.紧急处理：压迫会阴部止血，并进行抗休克治疗，宜尽早施行手术。

2.尿道挫伤：止血、止痛，同时应用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流尿液1周。 3.尿道裂伤：留置导尿管引流2周，或应立即行经会阴尿道修补术，并留置导尿管2~3周。 4.尿道断裂：大血肿应及时经会阴切口予以清除，然后行尿道端端吻合术，留置导尿管3周。 5.并发症处理：

（1）尿外渗：应尽早在尿外渗的部位作多处皮肤切开，置多孔引流管引流。 （2）尿道狭窄：狭窄轻者定期尿道扩张，尿道外口狭窄应行尿道外口切开术。 （3）尿瘘：解除狭窄的同时切除或清理瘘管。

二、后尿道损伤

（一）临床表现

1.休克2.疼痛3.排尿困难4.尿道出血5.尿外渗及血肿 （二）治疗

1.紧急处理：骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。损伤严重伴大出血可致休克，须抗休克治疗。 2.早期处理：（1）插导尿管（2）膀胱造瘘（3）尿道会师复位术

3.并发症处理：常并发尿道狭窄。为预防尿道狭窄，去除导尿管后先每周1次尿道扩张，持续1个月以后仍需定期 施行尿道扩张术。后尿道若合并直肠损伤，早期应立即修补，并暂时性结肠造瘘。

泌尿系统感染P549

★泌尿系的感染途径P550：1.上行感染2.血行感染3.淋巴感染4.直接感染

慢性前列腺炎P557

慢性前列腺炎分为细菌性和非细菌性。 （一）慢性细菌性前列腺炎 临床表现

1.排尿改变及尿道分泌物

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2.疼痛

3.性功能减退 4.精神神经症状 5.并发症 诊断P557

诊断依据：①反复的尿路感染发作②前列腺按摩液中持续有致病菌存在。 1、直肠指检 2、前列腺液检查 3、B超检查 治疗

首选红霉素、多西环素（强力霉素）等具有较强穿透力的抗菌药物。

综合治疗可采用：①热水坐浴及理疗可减轻局部炎症，促进吸收②前列腺按摩，每周1次，以引流炎性分泌物③忌酒及辛辣食物，避免长时间骑、坐，有规律的性生活④中医治疗，应用活血化瘀和清热解毒药物。

★良性前列腺增生P570

良性前列腺增生简称前列腺增生。病理学表现为细胞增生，是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。 临床表现

（1）尿频是前列腺增生最常见的早期症状，夜间更为明显。 （2）排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。

（3）慢性尿潴留：膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，残余尿逐渐增加，继而发生慢性尿潴留。 （4）充溢性尿失禁

（5）急性尿潴留：因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。 残余尿进行性增加，使膀胱失去收缩能力，逐渐发生尿潴留。 诊断

（1）直肠指诊 （2）超声

（3）尿流率检查

（4）血清前列腺特异性抗原（PSA）测定 鉴别诊断

1.前列腺癌22.膀胱颈挛缩3.尿道狭窄4.神经源性膀胱功能障碍 治疗

（1）观察等待

（2）药物治疗：常用药物有α肾上腺素能受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂和植物类药。

（3）手术治疗：经尿道前列腺切除术适用于大多数良性前列腺增生病人，是目前最常用的手术方式。

（4）其他疗法：经尿道激光治疗，经尿道球囊高压扩张术，前列腺尿道网状支架以及经直肠高强度聚焦超声。

尿石症P574

第一节 概述

尿石症又称为尿路结石，为最常见的泌尿外科疾病之一。尿路结石可分为上尿路结石和下尿路结石，前者是肾结石和输尿管结石，后者是膀胱结石和尿道结石。下尿路结石男性明显多于女性。 （一）结石形成的危险因素

1.代谢异常：①形成尿结石的物质排出增加②尿pH改变③尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少④尿量减少 2.局部病因 3.药物相关因素

（二）尿结石成分及特性 草酸钙结石最常见。

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（三）病理生理

结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。 肾结石先发生在肾盏，增大后向肾盂延伸。

第二节 上尿路结石P575

临床表现

1.疼痛：肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。输尿管结石可引起肾绞痛或输尿管绞痛，典型的表现为阵发性腰部或上腹部疼痛。

2.血尿：通常为镜下血尿 3.恶心、呕吐 4.膀胱刺激症状 诊断

1病史和体检2实验室检查（血液分析，尿液分析，结石成分分析） 3影像学检查：①超声

②X线检查：尿路平片；静脉尿路造影；逆行或经皮肾穿刺造影；平扫CT ③磁共振水成像④放射性核素肾显像⑤内镜检查 治疗

（一）病因治疗

（二）药物治疗：结石＜0.6cm、表面光滑、结石以下尿路无梗阻时可采用药物排石治疗。纯尿酸结石及胱氨酸结石可采用药物溶石治疗。

（三）体外冲击波碎石（适应证：适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石。禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、主动脉或肾动脉瘤、尚未控制的泌尿系感染。 （四）经皮肾镜碎石取石术 （五）输尿管镜取石术 （六）腹腔镜输尿管取石

（七）开放手术治疗：①肾盂切开取石术②肾实质切开取石术③肾部分切除术④肾切除术 ⑤输尿管切开取石术

★双侧上尿路同时存在结石的手术治疗原则P579：

①双侧输尿管结石，应尽可能同时解除梗阻，可采用双侧输尿管镜碎石取石术，如不能成功，可行输尿管逆行插管 或行经皮肾穿刺造瘘术，条件许可也可行经皮肾镜碎石取石术 ②一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石

③双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况 不良宜先行经皮肾造瘘。待病人情况改善后再处理结石。

④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及 时施行手术。

预防：1.大量饮水2.调节饮食3.特殊性预防

第三节 下尿路结石P579

下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。原发性膀胱结石多发于男孩。尿道结石见于男性。多数尿道结石位于前尿道。 （一）临床表现

膀胱结石的典型症状：排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。尿道结石典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。除典型症状外，下尿路结石常伴发血尿和感染。憩室内结石可仅表现为尿路感染。 （二）诊断

根据典型症状和影像学检查可作出诊断，常用辅助诊断方法：①超声检查②X线检查③膀胱尿道镜检查。 （三）治疗：1.经尿道膀胱镜取石或碎石2.耻骨上膀胱切开取石术

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外科学教研室老师画的30个重点

1小脑幕裂孔疝 2肠梗阻的临床特点 3颅内血肿 4胆囊结石

5甲状腺乳头状腺癌 6特殊类型急性阑尾炎 7肝癌

8脑震荡的主要表现 9外科应用抗菌药的原则 10颅内肿瘤

11急性阑尾炎的病理分型 12空腔脏器损伤

13尿路结石的手术治疗原则 14闭式胸腔引流术的适应征 15胃肠道准备 16急性蜂窝织炎 17急性淋巴管炎 18肌松药 19胃癌 20肾损伤

21气胸病理生理改变

22引起局麻药毒性反应的常见原因？ 23外科感染的治疗原则 24小儿阑尾炎

25颅内血肿的手术指征 26泌尿系的感染途径 27结肠癌

28腹股沟疝（相关手术方式） 29手术切口的愈合手术拆线时间 30前列腺增生

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