医院绿色通道审批表（费用申请)
备注：请填写完整，否则不予审批 填报时间： 年 月 日
姓名： 病人基本科别： 信息 住址： 性别： 住院号: 年龄： 岁 身份证号码： 住院时间： 年 月 日至 年 月 日 电话： 联系人电话： 联系人姓名： 关系: 来院方式：□家属护送 □110 □120 □步行来院 □交警 □其它： 欠费原因:□ 1、生命垂危、需急诊抢救、手术但暂无亲属给予缴纳足够费用的病人； □ 2、无法确定身份（如残障且无人陪同)； □ 3、流浪乞讨的无主危重病人； □ 4、突然患急症急需救治，暂时联系不上家属的患者； □ 5、无医疗费用来源且患有严重疾病急需救治的人员； □ 6、其它: (符合事项，√） 自付金额: 元; 目前欠费： 元； 已担保金额： 元 护士长签字： 初步诊断： 目前需再担保金额： 元 经管医师： 科主任/主诊医师： 患者目前情况:□危重 □痊愈 □好转 □未愈 □稳定 □其他__________ 费用申请（医务部或行政值班人员填写）： 担保押金 元( 万 仟 佰 拾 元整) 日期: 药械部审核： 日期： 医务部审批： 日期： 行政值班人员签名: 财务部审核： 日期： 注:本表原件交住院收费处，另复印两份，申请科室及医务部各保存一份.
