医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申请单位
法定代表人 （主要负责人）
登
记
号
（医疗机构代码）
申请日期
中 华 人 民共 和（章）
（章） 年 月 卫 生 健 康 委 员 会日 国
医疗机构名称 登记号（医疗机构代码）
开业日期 年 月 所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制 （7）股份合作制
隶属关系 （1）属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）事处属
（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ）
医疗机构地址 电 话 法 定 代 表 人 占地 平方米 面积 资金总计 万元 面积 固定资金 万元 建筑 平方米 业务用房面积 流动资金 万元 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 主 要 负 责 人 建筑面积中 平方米 传 真 邮政编码 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数 备注
牙科诊椅数
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
1.《医疗机构校验申请书》 （ ） 申请校验登记 2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件 （ ） 提交文件、证件 3. 法人身份证复印件 （ ） 4. 执业总结 （ ） 法定代理人 年 月 日 医疗机构申 请校验意见 审查（调查核实）人员意见 签字： 年 月 日 校 验 结 论 登 记 事 项
年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1. 不符合《医疗机构基本标准》 2. 评审不合格 3. 未参加评审 4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5. 发布非法医疗广告 6. 使用未经核准的名称 7. 限期改正期间 8. 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款 校验机关 （章） 经办人 （签名） 主管领导意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 备注： 核批：
医疗机构校验归档、公告情况
校验文号 校验日期 办理人签字： 日期： 登记文件证件、资 料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构校验公告 刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日 备 注
