维普资讯 http://www.cqvip.com Ｃ 黼 ・・６７・ 全科医生技能发展・ 延期植皮治疗手部深度烧伤的疗效观察 庞淑光，叶胜捷，陈如俊，李泳焱，叶鹂柳，谢瑞章 【摘要】 目的探讨手部深度烧伤切痂植皮的方法，进一步提高手术效果。方法 手部深度烧伤施行早期切 延期植皮 痂，用经戊二醛处理过的猪皮覆盖创面，术后２～３ ｄ延期植皮。结果 皮片植皮成功率为９６、２％，无皮片下血肿形 成，患者均未补充植皮。皮片成活过程中少有水疱出现，愈合后表浅无坏死，无遗留明显浅表瘢痕。结论是手部深度烧伤创面修复的一种理想手术方法 【关键词】 烧伤；手；切痂；延期植皮 【中图分类号】Ｒ ６４４ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００７—９５７２（２００８）１ Ａ一００６７—０２ Ｄｅｌａｙｅｄ Ｓｋｉｎｇ Ｇｒａｆｔｉｎｇ ｉｎ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｄｅｅｐｌｙ Ｂｕｒｎｅｄ Ｈａｎｄｓ ＰＡ Ｇ Ｓｈｕ—ｇｕａｎｇ，ＹＥ Ｓｈ，ｅｎｇ—ｆｉｅ、ＣＨＥＮ Ｒ“一ｊｕｎ，ｅｔ ａｌ，Ｗｅｎｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｗｅｎｚｈｏｕ ３２５０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｔａｎｇｅｎｔｉａｌ ｅｘｃｉｓｉｏｎ ａｎｄ ｄｅｌａｙｅｄ ｓｋｉｎ ｇｒａｆｔｉｎｇ ｏｎ ｄｅｅｐｌｙ ｌｍｒｎｅｄ ｈａｎｄｓ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｅａｒｌｙ ｅｓｃｈａｒｅｃｔｏｍｙ ｗａｓ ｔａｋｅｎ ｆｏｒ ｄｅｅｐｌｙ ｂｕｒｎｅｄ ｈａｎｄｓ，ｔｈｅｎ ｔｈｅ ｗｏｕｎｄ ｗａｓ ｃｏｖｅｒｅｄ ｗｉｔｈ ｐｉｇ ｓｋｉｎ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｇｌｕｔａｒａｌｄｅｈｙｄｅ，ａｎｄ ａｕｔｏｇｒａｆｔｉｎｇ ｏｆ ｓｋｉｎ ｗａｓ ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ２ ｔｏ ３ ｄａｙｓ ｌａｔｅｒ、Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｓｕｒｖｉｖ— ａｌ ｒａｔｅ ｏｆ ｇｒａｆｔｅｄ ａｕｔｏｓｋｉｎ ｗａｓ ９６．２％．ｎｏ ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｈｅｍａｔｏｍａ ｆｏｒｍｅｄ ａｎｄ ｎｏ ｐａｔｉｅｎｔ ｗａｓ ｇｉｖｅｎ ａｄｄｉｔｉｏｎａ１ ｓｋｉｎ ｇｒａｆｔｉｎｇ、Ｎｏ ｖｅｓｉｃｌｅ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｇｒｏｗｔｈ ｏｆ ｓｋｉｎ ｓｌｉｃｅ，ｎｏ ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌ ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ ａｐｐｅａｒｅｄ ａｆｔｅｒ ｈｅａｌｉｎｇ，ａｎｄ ｎｏ ｏｂｖｉｏｕｓ ｓｃａｒ ｗａｓ ｌｅｆｔ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｄｅｌａｙｅｄ ｓｋｉｎ ｇｒａｆｔｉｎｇ ｉｓ ａｎ ｉｄｅａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄ ｔｏ ｒｅｐａｉｒ ｔｈｅ ｗｏｕｎｄ ｏｆ ｄｅｅｐｌｙ ｂｕｒｎｅｄ ｈａｎｄｓ， 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄ】 Ｂｕｒｎｓ；Ｈａｎｄ；Ｅｓｃｈａｒｅｃｔｏｍｙ；Ｄｅｌａｙｅｄ ｓｋｉｎｇｒａｆｔｉｎｇ 延期植皮就是在创面形成后，不立即 为重要，因此深度烧伤后移植皮片的厚度 Ⅲ度烧伤。存在Ⅳ度烧伤创面需皮瓣转移 施行植皮手术，而是对创面清创后用适当 及成活质量成为关键问题，我科自１９９９ 者不纳入本研究范围。致伤原 ：以火焰 ０月对手部深度烧伤患 烧伤、热液烧伤为主，烧伤面积≤５０％全 的敷料覆盖，经过一段时问，使创面的受 年６月～２００６年１５１例，＞５０％ 床状况得到改善后，选择适当的时机进行 者采用早期切痂延期植皮的治疗方法，疗 身体表面积（ＴＢＳＡ）者１ 植皮手术。手部深度烧伤很常见，因其为 效满意，现报道如下。暴露部位，功能恢复和外观恢复都显得尤 １资料与方法 ＴＢＳＡ者３３例。 １．２治疗方法上臂扎止血带后，用手 １．１一般资料作者单位：３２５０００浙江省温州市，中国人 民“８医院烧伤科 本组１８４例烧伤患者中 术刀在浅筋膜层切痂，尽量保留健康的脂 男１４８例，女３６例，年龄最大者６２岁， 肪组织，创面依次用３％过氧化氢溶液、 最小者１０个月，手部烧伤均为深Ⅱ度、 ０．９％氯化钠溶液、洗必泰、０．９％氯化钠 ２００１：９５—９７． 及时止血，增加术中出血。同时腹腔镜术 烟雾，同时确保手术各项操作的顺利进 用电凝电切组织时，组织的不完全氧化产 器，能够连续抽吸烟雾，能够较好地保持 中二氧化碳气腹造成腹腔内缺氧环境，使 行。临床观察发现：采用自制可控性吸引 ３谭家驹，孙增勤，吼作均，等．微创外科 手术 麻醉 Ｍ］．北京：科学技术文献出 版社，２００３：２４—２５． 生高浓度的一氧化碳，术中器械转换时引 一个连续的清晰的手术视野，缩短手术时 起腹内气体泄露排入室内，可造成手术室 间，加快手术进程，减少术中出血，手术 ４郭军 ．腹腔镜在输卵管 孕中的垃用 ［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００４，４：２００５． 内一氧化碳污染，危及手术室工作人员的 更加安全。同时尽可能减少一氧化碳泄露 健康 。我院自行设计的可控性吸引 引起的手术室空气污染，有利于工作人员 ５董志涛，江道振，仇明．腹腔镜联合手术 器，取代了传统的排除烟雾的方法。其改 的健康。我们认为自制可控性吸引器，安 的现状［Ｊ］．国外医学外科学分册， ２００５．５：３７１—３７４． 进之处在于：利用辅助套管壳体上设有的 全、简便、易行，更加体现腹腔镜手术的 ６刷春风，周月辉，张龙秋，等．腹腔镜手 二氧化碳气体的补气接头侧孑Ｌ，取普通一 优势，对工作人员及患者均有利。术配合中常见 题的探埘［Ｊ］．护 ｆ：进修 次性吸引器管，一端连接于辅助套管鞘的 参考文献 接头，另一端连接于可控制的吸引器。腹 １曹月敏，主编．腹腔镜外科学［Ｍ］．石家 庄：河北科学技术出版社，１９９９：１７—１９． 腔镜手术应用电凝产生烟雾时，将套管侧 孑Ｌ开关旋至３０。～４５。，打开吸引器或踩 动吸引器脚踏，即可短时间内排除腹腔内 ２ 朱江帆，主编．普通外科内镜手术学 杂志，２００６，２１：１７７—１７８． （收稿日期：２００７一ｌ１一ｌ５） （本文编辑：赵跃翠） ［Ｍ］．济南：山东科学技术出版社， 维普资讯 http://www.cqvip.com
・６８・ 溶液冲洗后，结扎肉眼可见的血管断端或 很大的压力包扎即可达到满意的手术效 内生长的速度加快，缩短了皮片移植的血 电凝止血，用经戊二醛处理过的猪皮覆盖 果。另外，由于第一次止血带下切削痂用 浆营养期，使新植皮片血运重建的速度明 创面。外用厚敷料加压包扎手于功能位。 时较短，延期植皮时又无需用止血带，因 显加快。因此延期植皮的厚中厚皮、全厚 术后２～３ ｄ打开双手包扎敷料，所有静 止血带引起的并发症（如神经损伤、肢 皮皮片成活过程中少有水疱出现，愈合后 脉血管及渗血点通过加压包扎已自行止 体远端缺血坏死等）就大大减少了。 表浅无坏死，无遗留明显的浅表瘢痕，颜 血，一般无活动性出血，用手术刀片轻轻 ３．２初次切削痂时要最大限度地保留健 色及外观优于非延期植皮，这对功能恢复 刮除创面凝血块及渗出物，残留的坏死组 康的脂肪组织，不必担心残留的可疑坏死 和外观恢复要求都很高的手部深度烧伤来 织界限清楚，可予补充切除，发现出血点 组织，因第二次手术时残留的坏死组织界 说非常重要。 再次予以止血，取厚中厚皮或全厚皮行大 限清楚，可予补充切除，而且手部脂肪组 ３．５ Ｙａｖｕｚｅｒ 在额面部烧伤切痂２ ｄ后 张植皮后常规加压包扎。 ２结果 织血运丰富，皮片成活率较高。在脂肪组 进行延期植皮，他们发现创面形成２ ｄ后， 织上植皮成活后的皮片柔软度明显好于在 受床的自凝功能明显增强，有效地减少了 按皮片移植后全部成活为植皮成功， 深筋膜上植皮的皮片，有利于功能、外观 电凝等止血方法造成的额外组织坏死。创 皮片植皮成功率为９６．２％（１７７／１８４）， 的恢复。 面延期后血运丰富，免疫活性细胞增多，抗 无皮片下血肿形成，患者均未补充植皮。 ３．３根据笔者的经验，二次手术问隔以 感染能力强，创基纤维蛋白和渗出的血浆 皮片成活过程中少有水疱出现，移植皮片 ２～３ ｄ为宜。肖志波等 认为，在创伤 纤维蛋白增加，有利于皮片与创面紧密粘 表浅无坏死，对其中７２例经过２个月一１ 性皮肤缺损后３ ｄ，对创面施行植皮，皮 贴而提高皮片成活率 ，这些都是延期 年的随访，皮肤柔软，无遗留明显的浅表 片生长情况最好。因为皮肤缺损后３ ｄ其 植皮的优点。当然延期植皮手术也有一些 瘢痕，色素沉着轻，有２例患者因未进行 创面受床已充分血管化，再延长创面受床 缺点，如手术次数和手术费用增加，但从移 及时的功能锻炼，屈指功能受限。 ３讨论 等待植皮的时间在临床上意义不大，并且 植皮片的质量来说，还是值得的。 创面肉芽组织增生已很明显，如果再延长 参考文献 修复的进展［Ｊ］．中华烧伤杂志，２００１， １７：８． ３．１ 手部深度烧伤应进行早期切痂植皮 植皮等待时间其基底部纤维组织更加增 １ 陈壁．深度烧伤创面早期处理及促进创面 的观点已为烧伤界所公认…。以往大多 生，从而严重影响皮片血运重建，另外这 采用切痂和自体植皮一次性完成的方法， 些因素还会增加创面感染的机会，反而不 由于术后容易发生皮下血肿、创面受床未 利于皮片的成活。 ２李广路．止血带下手部整形及切（削）痂 植皮后的并发症原因分析［Ｊ］．中华整形 烧伤外科杂志，１９９３，９：８３． ３肖志波，纪天蓉，郭杰，等．创伤性皮肤 缺损延期植皮最佳植皮时机的实验研究 充分血管化等原因会导致部分皮片坏死， ３．４皮片形成后能否成活，取决于皮片 并且由于扎止血带时间过长也可引起其他 各部分组织代谢所需要的血液循环量，即 并发症（如神经损伤、肢体远端缺血坏 皮片成活所要求的最低血流量是否存在。 死等）。植皮片下血肿是引起植皮失败的 在皮片移植后的初期，皮片的大部分血供 ［Ｊ］．中国烧伤创疡杂，２００３，１５：７０— ７２． 主要原因 ］，血肿多发生在指蹼、指背 依靠皮片与受区间的血液循环和皮片内毛 等血运丰富、不易包扎的部位。由于这些 细血管反应性扩张短时地维持。随着时问 ４ Ｌｅｈｒｎａ．Ｄｅｌａｙｅｄ ｏｐｅｎ ｇｒａｆｔｉｎｇ［Ｊ］．Ｂｒｉｔｉｓｈ 部位切痂后创面多有广泛渗血造成止血困 的延长，依靠皮片与受区问的血液循环和 Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ ｐｌａｓｔｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，１９９５，２８（５）： 难，即使加压包扎，也难免有部分患者出 毛细血管扩张已不能维持皮片的营养，皮 现皮下血肿。如果切削痂后马上松开止血 片处于相对缺血状态，此时，皮片的一部 ４６． ５ Ｃｏｎｖｅｒｓｅ ＪＭ。Ｓｍａｈｅ Ｕ，Ｂａｌｌａｎｔｙｎｅ ＤＬ．Ｉｎ— ｏｓｃｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｓｓｅｌｓ ｏｆ ｓｋｉｎ ｇｒａｆｔ ａｎｄ ｈｏｓｔ ｂｅｄ 带进行止血后再植皮，不仅出血量大，而 分血运开始重建于皮片和受区之间，而且 且实际操作中也很难达到彻底止血（尤 再生的血管数量和质量，在决定皮片成活 其是全手切削痂），同时也会延长手术及 方面起了重要作用。这种血管的再生与皮 麻醉时间。植皮片上筛状开孔、网状皮片 片的类型和皮片的缺血程度、受区的血供 ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｐｌａｓｔ Ｓｕｒｇ，１９８５，２８（４）：２７４ —２８２． ６ Ｙａｖｕｚｅｒ Ｒ，Ｊａｃｋｓｏｎｌ Ｔ．Ｄｅｌａｙｅｄ Ｐｒｉｍａｒｙ Ｓｋｉｎ 移植固然可以解决皮片下血肿的问题，但 及局部微环境中的多种细胞因子有关。非 会明显影响外观。因为手部为暴露部位， 延期植皮的厚中厚皮、全厚皮片成活过程 功能恢复和外观恢复都很重要，所以对皮 中常有表皮、浅层真皮的坏死，类似于浅 片成活率及成活后皮片的质量要求很高。 Ⅱ。、深Ⅱ。创面的表现，就是因为皮片较 ｅｈｍａ等 我们认为，对易渗血部位的切削痂植皮， 厚，早期皮片相对缺血所致。Ｉ预防血肿的最好措施是分两次手术，即切 研究认为：延期植皮能够使受床有足够时 ｇｒａｆｔｉｎｇ：ｒｅｖｉｓｉｔｅｄ Ｐｌａｓｔ［Ｊ］．Ｒｅｃｏｎｓｔｒ Ｓｕｒｇ， １９９９，１０３（３）：１０９７． ７千艳红．烧伤休克期切痂植皮术前术后护 理［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００４，４： １１４７． ８李江，王标，陈明福，等．延期皮肤移植 术在烧伤后重度关节畸形整复中的应用 ［Ｊ］．实用美容整形外科杂志，２００２，１３ （４）：１８４—１８６． ｎｖｅｒｓｅ等 也在大鼠的 削痂后用经戊二醛处理过的猪皮覆盖并加 间充分血管化。Ｃｏ压包扎，术后２—３ ｄ延期自体植皮。由 实验中对这一问题进行了研究：他们认为 于第一次切削痂后通过加压包扎，绝大多 在准备４８ ｈ的受床上施行植皮，皮片的 数毛细血管断端已闭塞，延期植皮只需处 再血管化的速度加快。因为创面形成４８ ｈ （收稿日期：２００７—１１—１５） （本文编辑：王如美） 理少量的出血点，所以不必置止血带及用 后，毛细血管发芽已经开始，因此向皮片
