出生医学证明首次签发登记表

分 娩 信 息产妇姓名新生儿性别出生孕周出生地点 周住院病历号出生日期出生体重 年 月 日 时 分出生身长 厘米 克 省（区、市） 市 县（区）医疗机构名称以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字： 填表日期： 年 月 日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名姓名母亲信息国籍住址有效身份证件类别有效身份证件号码姓名父亲信息国籍住址有效身份证件类别有效身份证件号码姓名领证人有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字： 填表日期： 年 月 日注：1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要

字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

与新生儿关系年龄民族年龄民族