北京协和医院诊断证明书样本

诊 断 书

一、 ~病案书写的意义

病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。

病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。而病案书写质量的优劣也成为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”

让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。

二、 完整病案的内容

完整病案应包括以下内容：

、入院记录，住院病历。

、病程记录班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。

、麻醉记录；

、手术记录。

、出院记录或死亡记录。

、体温单。

、医嘱单。

、抢救或监护记录。

、化验及其他辅助检查报告单

、特护记录。

三、 入院记录书写内容及格式

由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。

格式：

入院记录

入院日期：

记录日期：

姓名： 性别： 年龄： 病历陈述者：

婚姻： 民族： 籍贯： 职业： 可靠程度：

单位或住址

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

月经及婚育史：

家族史：

体格检查

体温脉搏呼吸血压身高及体重

一般情况：

皮肤、粘膜：

淋巴结：

头部及其器官：

颈部：

胸部：

肺脏：

心脏：

血管：

腹部：

生殖器：

直肠肛门：

脊柱：

四肢：

神经系统：

专科检查

辅助检查

入院诊断

住院医师签名

四、 住院病历的书写内容及格式

由实习医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。

住院病历

姓 名： 籍 贯：

性 别： 民 族：

年 龄： 入院日期：

婚 姻： 记录日期：

职 业： 病史陈述者：

单位或住址：可靠程度：

主诉：

现病史：

既往史：

1、既往健康状况；

2、急性传染病、全身性疾病、地方病、职业病史；

3、手术、外伤、中毒及输血史；

4、食物、药物过敏史；

5、特殊药物使用史

6、预防接种史

7、系统回顾

、呼吸系统：有无长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。

、循环系统：有无长期慢性心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥下肢水肿及高血压史。

、消化系统：有无长期慢性食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史、有无皮肤粘膜黄染及皮肤搔痒史。

、泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。

、血液系统：有无皮肤粘膜苍白、乏力、皮下淤血、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。

、内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人征或矮小征，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

、运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊柱畸形，运动障碍等。

、神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。 个人史：

出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史。工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史。

月经及婚育史：

行经期

初潮年龄末次月经日期绝经期年

间隔 龄。注意问询月经的色、量、痛经情况；绝经后有无阴道出血及渗液？结婚年龄、现婚姻状况、配偶健康状况，有无子女，子女的健康状况等。婚姻家庭关系是否和睦。。

家族史：

家族中有无同类病情；直系亲属的年龄及健康状况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥

胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫及精神病等。

体格检查

体温脉搏呼吸血压身高及体重

一般情况：发育，营养，体型，体位和姿

势，表情，面色，神志，步态，语言情况，精神状态、对查体是否合作，问答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。

皮肤、粘膜：色泽，是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿

块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。

淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位，数

量、大小、硬度、活动度、有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或疤痕。

头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、头发，有无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜黄染，角膜、瞳孔、对光反应如何及视野有无缺损，粗测视力如何。

耳：耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛、听力情况等。

鼻：有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。

口腔：呼气气味，口唇、牙齿。齿龈：。舌：形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔粘膜：有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。喉：发音情况。

颈部：是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝静脉回流征。

气管位置是否居中。甲状腺。

胸部：是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、压痛。呼吸。乳房

学生带着疑问，跳读课文，找出所提问题的答案，交流发言。

二、通读全文、整体感知

了解作者

笔名乐拓，真名王念临，河南郾城人。民盟成员。1949年考入重庆南温泉新闻专科学校毕业。1952年开始发表作品。代表作品《早晨好》，1987年曾获中国作家协会为我国文学事业繁荣发展做出贡献的证书、奖牌，并获内蒙古文联30年对文学事业有成就贡献奖。 1999年加入中国作家协会。

了解林巧稚

林巧稚，医学家。她在胎儿宫内呼吸，女性盆腔疾病、妇科肿瘤、新生儿溶血症等方面的研究做出了贡献，是中国妇产科学的主要开拓者、奠基人之一。

她是北京协和医院第一位中国籍妇产科主任及首届中国科学院唯一的女学部委员，虽然一生没有结婚，却亲自接生了5万多婴儿，被尊称为”万婴之母“、“生命天使”、“中国医学圣母”， 又与梁毅文被合称为“南梁北林”。

齐读全文，思考下列问题：

1．本文的线索是什么？如何划分本文的结构?

明确：本文的线索是一张诊断书，本文结构共分为三个部分。

倒叙方式点出一张诊断书。

追忆一张诊断书的来历。

珍藏一张诊断书，感激怀念林巧稚医生。

2．林巧稚是一个什么样的人？

明确：林巧稚是一位医术精湛、救死扶伤、仁爱正直、品格高尚的医生。

三、课堂作业：

第二课时

一、精读课文

精读第一部分。

1．提问：文章开头采用了倒叙的方式，这样安排有什么好处？

从结构上看，开篇点题。

从内容上看，点明了这张诊断书不同寻常。

开篇文笔饱含悲痛及怀念之情，确立了本文追忆往事时感恩于恩人的基调。

2．提问

“这是一张珍藏了多年的诊断书，纸已变黄。”

“由她亲笔开出的诊断书也是无可计数的像这样的诊断书一生中您仅仅开过这一次。”

精读第二部分。

1．提问：第二部分开头的环境描写有什么作用？

明确：

点明时间，夜深了

“我”和妻子还没入睡，从侧面写出“我们”对恩人的去世感到悲伤难过。

“深夜”、“呼啸的春风”、“摇曳的灯光”、“飘落”等词营造出淡淡的哀伤。

2．提问：作者回忆往事，是什么事情让他对林大夫心怀感激？

明确：是因为她以正直的人格在自己也受到不公正的待遇时还心系病人，并且是一个别的医院不愿接收的带有政治色彩的病人，在关键时刻站出来，开了一张证明病人身份的诊断书，不仅挽救了一个人的健康，更挽救了一个家庭的完整和幸福。

3．文中对林大夫采用了哪些描写方式？找出相关语句。并分析从中我们可以看出林大夫哪些高贵品质。

明确：外貌、神态、语言、动作。

外貌：

“一位瘦小的老太太。”“戴着一副银边眼镜，前额高高的，显示着她的智慧。”

明确：显示出她医术精湛。

神态：

“她神态安然自若，给人一种可以信赖的感觉。”“她那充满慈爱的目光，被晶莹的泪水模了。”

明确：

此时也是她的人生困境，一个著名的妇科专家，此时却在走廊上叫号，但她却能安然处之，可以看出她面对困境的平静与镇定。第二句表现了她的仁爱善良。

语言：

①“她听完我的要求，竟脱口而出：“我就是林巧稚。”

②“病人在哪里？领我去看看！”

③“把一个知识分子糟蹋到这种地步，残酷！请你们稍等一会儿，我去向他们要求，我要亲自为她检查。”

④“是我和孙医师共同给她检查的，诊断书上有我们两人的签名。将来即使到法庭上，我们也对她完全负责任。”

⑤“这样的诊断书我还是第一次开。”

明确：

从以上几句话可以看出，即使自己身处困境，依然不忘医生本职，时刻以看病救人为己任，她对知识分子的遭遇充满了同情，她敢于证实被的知识分子的真实性别，这些都显示出她的仁爱和正直品性。

动作：

①“林大夫耐心地倾听着，时而摇头，时而叹息，终于她激动得从椅子上站起来，手里 的病历卡在瑟瑟地发抖”。

②“她走到我妻子身边，用母亲般温暖的手，梳理我妻子面颊上散乱的头发，以专家的 锐利目光，观察她痴呆的眼神、瞳孔。”

③“林大夫迈着急促的步伐走进室内。”

④“她们小心地搀扶着我的妻子。”

⑤“我们回头望望，只见可敬的林巧稚大夫，还在门外默默地向我们招手。”

明确：表现了她关爱病人、救治病人、正直善良。

精读第三部分

1．提问：林大夫及时地帮助了“我”的妻子甚至“我”的家庭，“我们”一家对林大夫充满了感激和赞扬，从哪些语句可以看出来？

明确：

“那张挽救了我妻子生命的诊断书早已渐渐发黄。可是，林巧稚同志的高尚品格、人道主义的医疗作风，是我们铭刻心上，永远也不会忘记的。”

“林巧稚一生的业绩，是一棵伟岸高大的常青树；给我们的诊断书，是常青树上的一片绿叶。”

2．提问：文章的最后一段，采用了那种修辞方式？有什么作用？

明确：

采用了比喻的修辞，写出了林大夫作为一位品格高尚的医生，帮助到的不仅是“我们”一家，更有千千万万的病人和家庭，她的业绩和精神将在人们心中永存。

二、总结全文

林巧稚大夫的高尚人格值得我们每一个人学习，同时我们也应该像作者一样，对于帮助、关心我们的人要常怀一颗感恩之心。

三、补充课外资料

四、思考讨论

在生活中，你遇到过哪些敬业或不敬业的人，你怎么看待他们的行为？

结合自己的职业构想，谈谈你认为在你未来的职业中，你将怎样敬业并乐业？

* 一张诊断书 乐 拓 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 了解作者 乐拓，专业作家，原名王念临。历任包头市文联筹建组成员、《鹿鸣》杂志文学编辑，包头市作家协会副等职。1999年加入中国作家协会。 著有长篇小说《绿林好》，小说散文集《早晨好》，小说集《骑兵战士》，报告文学集《创造太阳》，散文集《双翼神马》，长篇童话《神马萨日勒》，中篇童话《月亮湖》，电视连续剧剧本《额吉和她的孩子们》等。散文《一张诊断书》选入全国通用职业高中语文教材，散文《百灵庙之晨》、《阿尔山森林风光》选入内蒙古教育出版社蒙古族高、初中教材。作传记文学《中西文化传媒人――梁发》被列入岭南文化书系。电视专题片撰稿《内蒙古风情录》、《鄂尔多斯婚礼》、《可怕的烟》、《母亲的碑》。 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 了解林巧稚 林巧稚，医学家、中国妇产科学的主要开拓者之一。她是北京协和医院第一位中国籍妇产科主任及首届中国科学院唯一的女学部委员。林巧稚一生为胎儿宫内呼吸，女性盆腔疾病、妇科肿瘤、新生儿溶血症等方面的研究做出了贡献，是中国现代妇产科学的奠基人之一。 林巧稚一生亲手迎接了万多条小生命来到人间，这位不曾做过母亲的伟大女性，被尊称为“万婴之母”。林巧稚不仅医术高明，她的医德、医风、奉献精神，更是有口皆碑。 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 创妇产事业，拓道、奠基、 宏图、奋斗、奉献九窍丹心， 春蚕丝吐尽，静悄悄长眠去 谋母儿健康，救死、扶伤、 党业、民生，笑染千万白发， 蜡炬泪成灰，光熠熠照人间 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 位于福建厦门鼓浪屿的林巧稚纪念馆――毓园 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 毓园内的雕塑 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 整 体 感 知 第一部分 倒叙方式点出一张诊断书。 第二部分 追忆一张诊断书的来历。 第三部分 珍藏一张诊断书，感激怀念林巧稚

医生。 结构 线 索：一张诊断书 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 医术精湛 救死扶伤 仁爱正直 品格高尚 整 体 感 知 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 倒 叙 从结构上看开篇点题。 从内容上看，点明了这张诊断书不同寻常。 开篇文笔饱含悲痛及怀念之情，确立了本文追忆往事时感恩于恩人的基调。 精读第一部分 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 不同寻常的诊断书 “这是一张珍藏了多年的诊断书，纸已变黄。” “由她亲笔开出的诊断书也是无可计数的像这样的诊断书一生中您仅仅开过这一次。” 精读第一部分 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 环境描写 夜深了“我”和妻子还没入睡 ――从侧面写出“我们”对恩人的去世感到悲伤难过。 “深夜”、“呼啸的春风” “飘落” 、“摇曳的灯光” ――营造出淡淡的哀伤。 精读第二部分 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 心怀感激 在自己也受到不公正的待遇时，她还心系病人，并且是一个别的医院不愿接收的带有政治色彩的病人，在关键时刻站出来，开了一张证明病人性别的诊断书，不仅挽救了一个人的健康，更挽救了一个家庭的完整和幸福。 精读第二部分 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 人物描写 外貌描写 神态描写 语言描写 动作描写 精读第二部分 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 外貌 神态 医术精湛 平静镇定 仁爱善良 “一位瘦小的老太太”；“戴着一副银边眼镜，前额高高的，显示着她的智慧”。 “她神态安然自若，给人一种可以信赖的感觉。”； “她那充满慈爱的目光，被晶莹的泪水模糊住了。” 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 ①“我就是林巧稚。” ②“病人在哪里？领我去看看！ ” ③“把一个知识分子糟蹋到这种地步，残酷！请你们稍等一会儿，我去向他们要求，我要亲自为她检查。” ④“是我和孙医师共同给她检查的，

诊断书上有我们两人的签名。将来即使到法庭上，我们也对她完全负责任。 ” ⑤“这样的诊断书我还是第一次开。” 语言 身处困境、不忘本职 同情病人、仁爱正直 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 ①“林大夫耐心地倾听者，时而摇头，时而叹息，终于他激动得从椅子上站起来，手里的病历卡在瑟瑟发抖” ②“她走到我妻子身边，用母亲般温暖的手，梳理我妻子面颊上散乱的头发，以专家的锐利目光，观察她痴呆的眼神、瞳孔。” ③“林大夫迈着急促的步伐走进室内” ④“她们小心地搀扶着我的妻子” ⑤“我们回头望望，只见可敬的林巧稚大夫，还在门外默默地向我们招手。” 动作 关心病人、救治病人、 正直热情 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 精读第三部分 “那张挽救了我妻子生命的诊断书早已渐渐发黄。可是，林巧稚同志的高尚品格、人道主义的医疗作风，是我们铭刻心上，永远也不会忘记的。” “林巧稚一生的业绩，是一棵伟岸高大的常青树；给我们的诊断书，是常青树上的一片绿叶。” ――感激和赞扬 中等职业教育课程改革国家规划新教材配套多媒体助教光盘 高等教育出版社 高等教育电子音像出版社 *