登记表编号：
助老卡编号：
老人信息登记表
性别 政治面貌 身份证号 职务 电话 年龄 民族 一寸照片 单位名称 填写日期：
姓名 文化程度 婚姻状况 原工作单位 家庭住址 精品文档，你值得期待 生活嗜好 □吸烟 □少量饮酒 □酗酒 □其他 兴趣爱好 □棋牌 □戏曲 □舞蹈 □乐器 □聊天 □其他 宗教信仰 □无神论 □佛教 □教 □其他（说明） 健康内容 □散步 □打拳 □保健操 □健身器 □其他 本人退休金： 元：其他收入（说明）: 经济状况 □养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担 □养老费由子女承担 □其他（说明） 家庭对老人住进养老院是否接受 □是 □否 医疗类别 □公费 □医保统筹 □农村合作医疗 □自费 □其他 姓名 家庭主要成员 既往病史 现有慢性病及用药情况 行为能力 性别 关系 住址或单位 联系电话 □心血管系统 □消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统 □神经系统 □恶性肿瘤 □其他(说明） □生活完全能自理 □生活自理有点困难 □生活自理有困难 □生活需要全护理 功能障碍 □肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍 自理能力 □穿衣 □起床 □进餐 □如厕 □洗澡 □家务 □购物 健康测量 血压: ;血糖： 毫摩尔/升;脉搏 次/分;血氧： ；体温 ℃ □助洁 □助剪 □助浴 □助急 □助餐 □助医 □助精神慰藉 老人服务需求 □其他：
老人或家属签字 2018年 月 日 建档人签字 2018年 月 日
