水论证表川（ ）字【20 】第 号
四川省建设项目水资源论证表
（试行）
项目名称： 建设单位或个人（盖章）： 编制单位（盖章）： 编制时间： 年 月 日
四川省水利厅制
二〇一五年
填 表 说 明
1、根据《取水许可管理办法》（水利部令第34号）等有关规定，对于取水量较少（日取地表水500m3以上、不满5000 m3以上的，或者地下水100 m3以上、不满1000 m3的，或者水力发电总装机100kw以上、不满1000kw）的建设项目，应当编制建设项目水资源论证表。
2、本表论证内容须由建设项目水资源论证甲级或乙级资质单位按照建设项目水资源论证导则有关要求填写。水资源论证编号由负责审批的水行政主管部门（即审批机关）按照《关于规范使用我省取水许可管理编号的通知》（川水资源函[2011]1542号）有关要求填写。
3、“建设项目基本情况”页有关内容说明：
（1）“建设单位或个人”：即申请人，填写建设项目得到所有权人。
（2）“联系地址”：个人填写户籍所在地或经常居住地；法人或者其它组织填写主要办事机构所在地。
（3）“项目性质”：指新建、改建、扩建、已建。 （4）本页所填取退水内容为申请人提出的取、退水方案。 （5）“取水地点”：指取水工程所在地点名称，须填写到村或街道一级，同时应填写取水口位置的经纬度坐标。
（6）“取水水源名称”：取地表水的填写江河湖库名称；取地下水的可不填；取中水（再生水）与矿井疏干水的填相应的再生水供应单位和矿坑名称。
（7）“取水水源类别”：按照湖泊、水库、河道、浅层地下水、深层地下水、中水、雨水等填写。
（8）“取水方式”：取地表水填蓄、引或提水；取地下水填单井、井群或自流。
（9）“取水用途”：按照城市生活、农村生活、工业和农业、环
境等填写，多种用途的一并注明。
（10）“取水口（退水口）所在水功能区名称及保护目标”中地表水按《四川省水功能区划》（省未划定的按地方批复的水功能区划）填“水功能区”名称，至三级区；地下水按《四川省地下水功能区划》填写，至二级区。
（11）“退水地点”：填写退入江河湖泊的名称及具体地点，具体填写到村镇一级，同时应填写入河排污口的经纬度坐标；退入市政污水处理厂的，须填写污水处理厂的名称。
4、本表还需提供下列附图及附件：
（1）附图：水资源论证范围及分析范围图；项目取水水源和退水受纳水域所在水功能区划图；取用地下水的项目需有水文地质图；取水口和入河排污口布置图，等等。
（2）附件：论证委托书（函）；如对第三方有影响，附第三方意见或补偿协议。
5、由审批机关组织3名以上专家、项目业主、编制单位及有关部门（单位）对报告表（送审稿）召开评审会（也可采取书面函审），并形成专家组成员签名的评审意见（填入“专家组评审意见”栏）。
6、报告表经评审需要修改的，申请人应组织编制单位补充修改，并形成报批稿报送审批机关，审批机关自收到报批稿之日起在20个工作日内作出批准或不予批准的决定，并将意见填入“审批机关审查意见”。
7、本表一式四份。经审批机关批准后，一份留审批机关，一份送上级水行政主管部门（省流域管理局）备案，其余二份送建设项目业主留用及送项目立项（核准）部门作为审批依据。
8、凡此表表述不够的地方，可附页说明。
编制单位信息
建设项目水资源论证资质证书 （影印件） 审定： 审查： 校核： 项目负责人： 编写人员：
联系人： 电话： 电子邮箱：
建设项目基本情况
项目名称 建设单位或个人 联系人 传 真 联系地址 单位性质 取水水源类别 取水地点 年最大取水量 m3 行业类别 取水方式 (北纬 °＇) 日最大取水量 最大取水流量 7月 8月 9月 3法定代表人 电 话 邮 编 项目性质 取水用途 名称 m3 取水保m/s 证率 10月 11月 12月 % 电子信箱 (东经 °＇) 取水水源 取水量年内月分配（m3） 1月 2月 3月 取水口所在 水功能区名称及保护目标 年退水量 主要污染物及 排放浓度 退水地点 退水地点所在 江河湖库名称
(东经 ° ＇) (北纬 ° ＇) 退水地点水功能区名称及保护目标 t 日最大退水量 t 4月 5月 6月 地表水： 地下水： 编制依据与项目概况
（按法律法规、规范规程、各专业规划及其批文、主要参考资料等顺序列出） 编制依据 [包括项目由来，项目占地面积和土地利用情况，建设规模及项目实施计划，改扩建情况说明（已建工程概况、取水许可情况、历年实际取排水量情况、水资源费缴纳情况、用水水平分析、节水和水资源保护措施等）。项目建设必要性等] 项目概况
分析与论证范围及水资源开发利用简况
（明确分析和论证范围，以及论证现状及规划水平年） 编制依据 （简述分析范围内水资源状况、水资源开发利用情况、用水水平分析情况，以及存在的主要问题等）。 项目概况
取用水合理性分析
取水（分析与产业、行业发展、有关水资源规划和水资源管理“三条红线”合理控制指标等要求的相符性）。 性分析 用水（简介项目取水、用水、退水过程，分析用水工艺的先进性；计算项目用水指合理标，分析是否满足相关规范的要求）。 性分析 节水（根据最严格水资源管理制度要求，分析节水潜力并提出节水对策和要求，明潜力确合理取用水量）。 及节水措施分析
取水水源论证（地表水）
来水量、（说明来水量的水文计算方法，采用水文资料系列情况，分析不同可供水量保证率的来水量、可供水量） 分析 水资源质（分析取、排水河段或水域水质状况及水功能区划状况） 量评价 取水口位（定性说明取水口河段河床的稳定性，分析与现有取水口、排污口置合理性的关系及对第三者的影响；分析是否满足水功能区划等的要求） 分析 取水可靠（根据来水量、用水量情况并结合水质变化情况，综合分析取水的性和可行可靠性。并在此基础上，结合项目取用水合理性、取水口位置、取性分析 水影响等方面分析取水可行性）
取水水源论证（地下水）
区域水文地质条件分析 地下水可开采量分析 地下水水质分析 取水井布设的合理性分析 取水可靠性与可行性分析
取退水影响分析及补偿措施
取水影响 （施工期和运行期对区域水资源状况、水功能区、其他取水户、水生态环境的影响） 退水及影响 退水系统组成及（如排入市政污水处理厂，须说明污水处理排放方式 厂现状与规划处理规模及相应投产时间） 主要污染物排放 浓度、总量和达标情况 退水处理工艺情（包括施工期和运行期） 况 对区域水资源状（包括施工期和运行期） 况、水功能区（水质）、其他取用水户、水生态环境的影响分析 入河排污口设置 合理性分析 水资源保护措 施 取退水影响补 偿方案
结论与建议
（对建设项目取用水的合理性、取水水源的可靠性、取退水方案及影响等主要情况及数据给出结论性意见）
专家组评审意见
专家组长： 成员： 年 月 日
审批机关审查意见
审批机关（盖章）： 年 月 日
