南 方 医 科 大 学 学 生 学 籍 表
姓 名 专 业 籍 贯 曾用名 方 向 省 市(县) ￥
公共卫生与热带医学学院 系 学号（单号）：
性 别 年 级 ! 出生日期 培养层次 政治面貌 入学时间 邮政编码 $ 民 族 班 号 身份证号 手 机 家庭电话 婚 否 学 制 未婚 [ 是否应届 出生地 (生源地 省 地级市 县级市/县 家庭通讯地址 办学形式 辅修专业 姓 名 年 龄 辅修方向 关 系 政治面貌 是否 走读 1√ 普通高等教育 01√普通全日制 02成人脱产 03业余 04夜大学 办学类型 学习形式 % 05函授 06电视教育 07网络教育 2 成人高等教育[ 户口转入否 特 长 写 港澳台码 \" 工 作 单 位 工作单位地址 电 话 职 务 职 务 】 家 - 庭成员 证 明 人 … 学小读（历简起止年月 ~ 所 在 学 校 、年 级 或单位 ~ 双贴学照片号处 注：请用钢笔或签字笔以工整字体填写。 学号（双号）：
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年 学 籍 异 动 情 况 月 日 异 动 \"学年度(年级) % 原 因 核准文号 级别 ( 名 称 单 位 . 、 & 原 因 及 说 明 批准文号 *此 | 页 由 学 校 填 > 写
日期 奖 惩 情 况 … 贷款情况 贷款金额： 万元； 起止时间： ；还清时间： 毕业时间 获得学位 结业证号 备 注 ]
毕业证编号 学位证编号 毕业后去向 发证日期 领 证 记 录 证件种类 证件号码
