内江市中医医院
疑难危重病例讨论记录本
科 别
科 主 任
护 士 长
年 月 日
疑 难 危 重 病 例 讨 论 制 度
一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。 二、凡遇上述疑难病例，经治医生及时向科主任汇报，由科主任决定是否进行科内疑难病例讨论。必要时由科主任上报医务科或分管院长，组织院内外有关科室进行大会诊讨论。讨论前，各级各位医师应作好充分准备。大会诊讨论前必须要有科内讨论及记录。
三、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。 四、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 五、会诊由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论，尽早明确诊断，提出合理的检查、治疗方案。
六、讨论意见，按照医院《病历书写规范》要求分别书写在病程录及疑难病人讨论记录本上。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目的。病程记录中除上述内容外只记录确定性或结论性意见；而疑难病例讨论记录本上除上述记录外须逐一记录从低资到高年资医师发言、讨论的意见、记录者的签名等。
疑难危重病例讨论记录书写要求
一、一般项目：必须认真逐项填写，不能留有空格。 二、内容包括 1、对患者疾病的诊断的分析、讨论。
2、诊治经过、病情发展的分析、讨论。 3、提出合理的检查、治疗方案。
三、注意事项 1、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病
例讨论。
2、疑难危重病例讨论意见及结论应及时记入病案。按照医院《病历书写规范》要求书写，记录的内容包括参加讨论者的姓
名、专业技术职务、讨论日期，在病程录中只记录讨论的综合性一致性意见；而疑难危重病例讨论记录本上按示范记录。 3、在病历中、疑难危重病例讨论记录本上的记录必须认真、详实、严肃。作为绩效考核中“疑难危重病例讨论制度”的必查内容。
4、所有记录内容（病历中、记录本上）最后必须有主持人审签。
疑 难 危 重 病 例 讨 论 记 录 本（示范）
患者姓名 性别 年龄 床 号 住 院 号 讨论日期 年 月 日 主 持 人 ×××（副）主任医师或主任 入院诊断 参 加 者 （参加讨论人员亲自签名，不能代签或一个字体写完所有的参加人员） 讨 论 情 况 ×××（实习、见习、住院、主治、副主任、主任）医师汇报病史： 上级医师（主治、副主任、主任）补充病史： 实习、见习医师：发言内容 ×××住院医师：发言内容 ×××主治医师：发言内容 ×××（副）主任医师：发言内容 小结意见（主持人）：发言内容 总临床诊断 结进一步检查 意目前治疗 主持讨论者审查签名/记录 人 见 方 案
疑 难 危 重 病 例 讨 论 记 录 本
患者姓名 主 持 人 参 加 者 讨 论 情 况 性别 年龄 入院诊断 床 号 住 院 号 讨论日期 年 月 日 总临床诊断 结进一步检查 意见 目前治疗 方 案 主持讨论者审查签名/记录人
