吉林医学２０１１年９月第３２卷第２５期 ・５３１７・ 新生儿缺氧缺血性脑病影像学的诊断特点及应用进展 李伟频 （广西南宁市红十字会医院放射科，广西南宁５３００１２） ［关键词］新生儿；缺氧缺血性脑病；影像学 新生儿缺血缺氧性脑病（Ｈｙｐｏｘｉｃ Ｉｓｃｈｅｍｉｃ Ｅｎｃｅｐｈａｌｏ— ｐａｔｈ，ＨＩＥ）是围产期新生儿的常见病，是由于宫内缺氧产后窒 息而有效的呼吸未建立而导致的缺氧缺血性脑损害。患儿轻 者可治愈，重者可造成不同程度的脑损伤和后遗症，是造成患 儿以后智力低下、发育落后、脑瘫、癫痫等病残的主要原因，病 残或智力低下的儿童，给社会带来沉重负担，由于影像学检查 是ＨＩＥ诊断的重要依据，因此临床疑诊ＨＩＥ的患儿必须结合 影像检查以便早期诊断及治疗。现就其常用影像诊断特点及 应用进展做一综述。 １病理改变 新生儿窒息后脑损伤的病理改变主要有脑水肿及颅内出血。 由于新生儿脑代谢十分旺盛，脑内糖元很少，葡萄糖及氧全靠 脑血循环供给，一旦缺氧缺血，脑内氧气耗竭，导致脑细胞线 粒体受损，氧化磷酸化功能障碍，这时脑神经细胞必须依靠糖 的无氧酵解产生能量，随之出现大量的乳酸堆积，导致细胞酸 中毒及细胞毒性水肿，促使溶酶体酶释放，使细胞变性、坏死， 会进一步加重脑血流减少和脑细胞坏死。而静脉回流受阻及 缺氧引起新生儿血管通透性及脆性增加，导致血管破裂而发 生蛛网膜下腔出血和脑实质出血。就会影响神经系统的正常 活动，产生不同程度神经损伤功能障碍，也是新生儿死亡和幸 存儿神经系统发育障碍致智能落后的重要原因。新生儿ＨＩＥ 影像学检查主要有Ｂ超、ＣＴ及ＭＲＩ检查。 ２ Ｂ超检查 取仰卧位，以未闭前囟为声窗；矢状扫查从正中开始向左 右两侧缓慢纵行扫查；冠状扫查从前额至枕后逐层多切面动 态扫查；必要时加轴平面扫查，以便从三位立体空问了解颅内 情况。 ２．１ 正常时大脑皮质、丘脑、尾状核等表现：均匀低回声，小 脑回声略强，脑室内为无回声区，室壁光滑，脉络丛呈粗长弧 形强回声结构，沟回影像与解剖部位相符，颅内主要血管搏动 可经实时扫查辨认，缺氧性病变脑水肿在Ｂ超中表现为脑室 周围脑实质中呈广泛均匀分布的轻度回声增强，常伴有脑室、 脑沟及半球裂隙的狭窄。缺血性病变脑室周围白质软化表现 为脑室周围回声增强，常见部位在侧脑室外上方及颞后侧。 ①轻度回声增强，表现为高回声区范围超过侧脑室的三角，强 度低于脉络丛的回声；②中度回声增强，侧脑室周围回声不均 匀，强度等于脉络丛的回声；③重度回声增强，侧脑室周围回 声不均匀，强度超过脉络丛的回声¨－２］。颅内出血：室管膜下 出血常可在尾状核头部区域探及团块状强回声，并可向侧脑 室前角扩展；脉络丛出血的强回声团块常在其体部、尾部探 及，可与脉络丛重叠。 ２．２ ＨＩＥ的Ｂ超影像改变：有人将其分为：轻度：于脑室旁为 主的局限、小片状回声，回声强度低于脉络丛，脑结构基本正 常，脑室边缘轻度模糊，血管搏动正常可辨，３天左右脑回声恢 复正常。中一重度：灰质、白质、丘脑等区域出现弥漫性强回 声，回声强度等同或强于脉络丛，脑结构模糊，沟回影像不清 晰，脑室受压变窄，血管搏动减弱或消失。一周左右脑回声恢 复正常或出现其他改变 Ｊ。 ２．３ 颅脑病变的转归及后遗症Ｂ超改变：①出血及吸收时 间：Ｂ超诊断颅内出血可延至３月或更长，这是因为Ｂ超对血 红蛋白浓度具有较高的敏感性。②脑室扩张：脑室是否扩张 是区别脑积水还是脑萎缩的根本要点。稳定的脑室扩张实质 是一种脑萎缩。③脑积水：诊断出血后脑积水主要特征是脑 室在短期内呈进行性扩张。④囊性改变：表现为囊腔部位显 示无回声或低回声反射。⑤脑室周围白质软化：Ｂ超诊断时 将脑室周围白质软化的病程转归分为四期：充血期：Ｂ超显示 回声增强，发生后早期探查到。相对正常期：Ｂ超无明显异 常，时间约在１—３周内。囊肿形成期：Ｂ超显示原回声增强 区显回声减低或无回声区。囊腔消失期：数月囊腔吸收，但侧 脑室增大。 ３ ＣＴ检查 ３．１ ＨＩＥ的ＣＴ相应改变：脑细胞肿胀或脑水肿则脑组 体 积膨胀，使脑沟、脑回、脑池、脑室受压变窄或消失。脑水肿导 致脑实质密度降低，则表现为大脑半球散在分布、大小不一的 片状低密度影，脑灰白质分界模糊。由于血管受压，静脉淤 血，引起蛛网膜下腔静脉通透性增高或破裂，从而导致蛛网膜 下腔出血，则表现为脑实质或蛛网膜下腔的高密度影 ｊ。毛 春华对３０例ＨＩＥ的ＣＴ影像学特征进行回顾性分析，结果３０ 例均有不同程度的脑回、脑池、脑室的变窄或消失，其中有１２ 例（４ＪＤ％）脑实质或蛛网膜下腔出血。 ３．２ ＨＩＥ的ＣＴ表现及分度：根据脑白质低密度分布范围可 分为三度：①轻度：脑白质内密度减低灶分布于２个脑叶内， 呈枫叶状、小片状，低密度灶ｃＴ值＜１８ ＨＵ；②中度：脑白质内 密度减低灶分布于２～７个脑叶，呈花瓣状、蘑菇状改变，灰、 白质分界部分不清；可合并蛛网膜下腔出血；③重度：脑实质 呈弥漫性密度减低，灰、白质分界消失，甚至呈反转征，即基底 节、丘脑、小脑密度相对增高，脑室系统受压变小，多合并蛛网 膜下腔出血或脑出血 Ｊ。 ３．３ ＣＴ检查的优缺点：①优点：检查价格相对ＭＲ便宜，且 一些抢救设备可带进扫描室，扫描时同短；对颅内出血敏感度 高，尤其是蛛网膜下腔出血；ＣＴ在地方医院应用较ＭＲ普及， ・５３１８・ 患儿复诊方便。②缺点：有ｘ线辐射；对缺氧缺血所致脑损 伤，ＣＴ要４～７ ｄ才能明显检出。 ３．４新生儿ＨＩＥ ＣＴ应用研究进展 ３．４．１ 对透明隔腔的认识：有认为ＨＩＥ的程度与透明隔腔 （ｃａｖｕｍ ｓｅｐｔｉ ｐｅｌｌｕｃｉｄｉ，ＣＳＰ）宽度有关，ＣＳＰ的宽度越宽，ＨＩＥ 程度就越严重，郝国祥对新生儿ＨＩＥ８０例进行ＣＴ检查：轻中 重度为３８、２６、１６例，轻度ＣＳＰ分别为３．７５～５．６３±０．３１ ｍｍ， 中度６．０９～７．５０±０．２２ ｍｍ，重度＞８．３ ｍｍ，新生儿ＨＩＥ的程 度与ＣＳＰ宽度成正比，新生儿ＣＳＰ增宽提示其脑中线结构发 育不良是患ＨＩＥ的重要因素 Ｊ。而孙先军作新生儿头颅 ＣＴ１１７例检查中发现ＣＳＰ５２例（４４．４％），亦有认为新生儿 ＣＳＰ属先天性，为生理性正常变异 ７ ３。 ３．４．２低剂量在ＨＩＥ中的应用：ＣＴ对人体有辐射损害，故目 前有开展ＨＩＥ的低剂量ＣＴ研究。有吴爱琴等用５０ ＭＡＳ、１２０ ｋＶ作ＨＩＥ新生儿头颅ＣＴ扫描，图像质量以较好为主，虽较常 规剂量组稍差，但通过调整窗宽和窗位，不影响诊断，即能达 到诊断要求，又可降低对患儿的辐射剂量 Ｊ，符合医用辐射防 护最优化原则。 ３．４．３ 有研究不同重建函数核对ＣＴ诊断新生儿ＨＩＥ准确 性的影响。不同重建函数核（ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｃｏｎｖｏ ｌｕｔｉｏｎ，ＦＣ），用 ＦＣ２３和ＦＣ４６不同ＦＣ将同组新生儿头颅ＣＴ的原始数据分别 重建成两组图像，测量脑脊液、脑白质及脑灰质的ＣＴ值并行 统计学处理，比较其对ＣＴ诊断ＨＩＥ准确性的影响。表明不同 ＦＣ对ＣＴ诊断ＨＩＥ的准确性有显著的影响，应选择ＦＣ２３为 ＨＩＥ的ＦＣ Ｅ 。 ３．４．４ 有研究薄层放大扫描技术在新生儿ＨＩＥ诊断中的应 用，有作者在头颅常规扫描下结合对可疑病灶行３ ｍｍ薄层放 大扫描。测量病灶及对称部位ＣＴ值进行对比，显示薄层放大 扫描能提高图像质量，清楚观察微细的脑组织密度变化，对新 生儿ＨＩＥ的诊断起着重要作用 。 ，４ ＭＲＩ检查 常规行横轴位快速白旋回波（ＦＳＥ）Ｔ２ＷＩ和自旋回波 （ＳＥ）Ｔ，ＷＩ，矢状位Ｔ。ＷＩ。部分患者行矢状位Ｔ：ＷＩ，冠状位 Ｔ ＷＩ扫描，层厚５ ｍｍ，间距５ ｍｍ，根据ＭＲ平扫即可诊断。 有的加用弥散成像（ＤＷＩ）检查。 ４．１ ＨＩＥ的ＭＲＩ表现可分为轻、中、重度：①轻度：皮层及皮 层下白质Ｔ ＷＩ可见沿脑回走行的纡曲条状、点状高信号，皮 层下呈“雪花”状高信号区或幕上、幕下蛛网膜下腔少量出血。 ②中度：深层脑白质损伤，表现为两侧额叶深部白质，相当于 侧脑室前外侧Ｔ。ＷＩ对称的点状稍高信号、沿脑室边缘条带状 高信号的改变，并伴有Ｔ ｗＩ信号降低，Ｔ２ ｎ信号升高的脑水 肿表现。③重度：除上述表现外，可有下列任一表现：①基底 节和丘脑改变，最常受累的部位是豆状核，其次是苍白球和丘 脑腹外侧，表现为斑片状对称性Ｔ．ＷＩ不均匀高信号，②脑室 内出血表现为Ｔ。ＷＩ高信号，Ｔ２研低信号，蛛网膜下腔出血表 现为大脑表面脑沟、脑池、脑裂、直窦、窦汇内以及小脑幕内 Ｔ，ＷＩ高信号，１＂２ＷＩ低信号；③皮层下囊状坏死，弥漫性脑水 吉林医学２０１１年９月第３２卷第２５期 肿。孙虹越对１００例ＨＩＥ患儿ＭＲＩ观察，均有不同程度的异 常征象，ＭＲ／的Ｔ１ 序列病灶检出率明显高于Ｔ：ＷＩ，主要分 为轻、中、重三种程度，主要改变在矢旁区皮层、皮层下白质、 深部白质，是ＨＩＥ特征性改变 。 ４．２ ＨＩＥ的低场ＭＲ表现：以脑实质出血最具特点，表现为 Ｔ ＷＩ皮层及皮层下斑点状高信号，Ｔ２ＷＩ为等或低信号，ＭＲ 在发现白质点状、斑点状出血明显较ＣＴ、Ｂ超敏感，基底节区 Ｔ ＷＩ上异常信号的原因可能有出血、胶原增生及过度髓鞘 化，表现为均匀高信号。丘脑、基底节和脑干背侧信号异常， 主要表现为Ｔｌ ＷＩ高信号，Ｔ２ｗＩ等信号。脑水肿低场ＭＲＩ表 现主要为脑室系统、脑池、脑沟变窄，灰白质界限不清，ＭＲ／的 脑水肿表现可反映ＨＩＥ的严重程度。ＨＩＥ的脑白质损害以双 侧额叶及侧脑室三角区最为多见，表现为长Ｔｌ长Ｔ２异常信 号，脑白质水肿病变者，即脑白质病变区呈片絮状及雾状长Ｔ２ 高信号，多见于侧脑室周围及深部脑白质，多呈对称性分布。 朱世军等回顾分析４３例临床诊断为ＨＩＥ新生儿的低场ＭＲＩ 表现，所有患儿均有不同程度的脑损害，结论为低场ＭＲＩ对新 生儿ＨＩＥ的诊断具有较高的特异性、敏感性 。 ４．３ 新生儿缺氧缺血性脑病ＭＲＩ应用进展 ４．３．１ ＭＲＩ弥散成像（ＤＷＩ）：是以图像来显示分子微观运动 的检测技术，弥散是分子的任意热运动，即布朗运动。根据 Ｂｒｏｗｎｉａｎ定律在分子水平或镜下水分子运动十分迅速，且不 断改变方向。在ＤＷＩ上水分子运动增快，ＭＲ信号下降，运 动减慢，信号增高。除ＤＷＩ外其他成像技术不能提供水分子 运动情况。在缺氧缺血早期钠、钾通道发生障碍，细胞膜的完 整性丧失，水从细胞外间隙进入细胞内造成细胞毒性水肿，细 胞肿胀。一般水分子在细胞外间隙运动快，弥散快，而在细胞 内则运动受限，在细胞毒性水肿时，细胞外间隙缩小，水分子 运动明显减缓，ＤＷＩ上显示为高信号 。 ４．３．２ ＦＬＡＩＲ序列的应用价值：液体衰减反转恢复（ＦＬＡＩＲ） 序列可将脑脊液及类似脑脊液的空洞信号抑制掉，更清晰地 显示病灶，提高病灶检出率。Ｔ ＷＩ结合ＦＬＡＩＲ序列可提高脑 室旁白质软化病灶的检出率；Ｔ ＷＩ结合ＦＬＡＩＲ序列可提高脑 室旁室管膜下、皮层及小脑出血病灶的检出率 。ＦＬＡＩＲ使 脑脊液（ＣＳＦ）呈低信号，因此可显示ＣＦＳ边缘易重叠的脑梗 死灶。还用于急性蛛网膜下腔出血（ＳＡＨ），常规ＭＲＩ不易区 别ＳＡＨ与ＣＦＳ间的微小差别，而使用ＦＬＡＩＲ序列时，血性 ＣＦＳ Ｔ２值大于脑实质，因此ＳＡＨ的信号比脑实质高，尤其对 后颅凹少量出血尤佳” 。 ４．３．３磁共振波谱分析（ＭＲＳ）的应用：ＭＲＳ是利用ＭＲ中的 化学位移来测定分子组成及空间构型的一种检测方法。ＭＲＳ 可活体研究新生儿脑的生化代谢过程，提供关于细胞能量代 谢、细胞膜崩解、神经元功能及选择性神经递质活动等信 息 ５］ｏ１ＨＭＲＳ可用来检测体内许多代谢物如肌酸（ｃｒ）、胆碱 （Ｃｈｏ）、Ｎ一乙酰天门冬氨（ＮＡＡ）、肌醇（ＭＩ）、乳酸（Ｌａｃ）、谷 氨酸（Ｇｌｕ）等。ＨＩＥ时若乳酸含量超过某一临界值，并持续升 高，则可引起细胞酸中毒并导致神经元的不可逆损伤，出现 ＮＡＡ含量下降。有学者按Ｌａｃ／Ｃｒ比值的大小将ＨＩＥ分为轻、 吉林医学２０１１年９月第３２卷第２５期 ・５３１９・ 中、重度，通过临床随访发现ＭＲＳ与ＭＲＩ随访结果密切相关， 性脑病诊断标准［Ｊ］．中华儿科学杂志，２００５，４３（８）：５８４． 表明ＭＲＳ分度和ＭＲ１分度对ＨＩＥ的预后评价均有重要价 ［２］韩玉昆，许植之，虞人杰．新生儿缺血缺氧性脑病［Ｍ］． 值 。 第１版．北京：人民卫生出版社，２０００：１２５． ４．３．４ 灌注成像（ＰＷＩ）的应用：ＰＷＩ是用来反映组织微循环 ［３］周丛乐，虞人杰．新生儿缺氧缺血性脑病影像学诊断特 的分布及血流灌注情况，反映病理情况下组织的血液动力学 点［Ｊ］．中国实用儿科杂志，１９９５，１０（２）：７４． 改变，评估局部组织活力及功能。有人将ＰＷＩ与ＤＷＩ结合起 ［４］ 毛春华，林建荣．新生儿缺氧缺血性脑病的ｃＴ影像学 来评估新生儿ＨＩＥ的进展，显示ＰＷＩ与ＭＲＩ联合应用可探测 特征［Ｊ］．医药世界，２００６，１１：２５． 缺血后急性脑细胞的肿胀。 ［５］ 中华医学会儿科学会新生儿组．新生儿缺氧缺血性脑 ４．３．５ 磁敏感加权成像（ＳＷＩ）：在ＨＩＥ的应用ＳＷＩ序列是一 病诊断依据和分度［Ｊ］．中华儿科杂志，１９９７，３５（２）：９９． 种具有高分辨率、薄层三维、高信噪比的在三个方向上均有流 ［６］郝国祥．ｃＴ测量透明隔腔宽度在诊断新生儿缺氧缺血 动补偿的梯度回波序列，是利用组织磁敏感性不同而成像的 性脑病的价值及临床意义［Ｊ］．现代医药卫生，２０１０，２６（１５）： 新技术。ＳＷＩ在新生儿ＨＩＥ中对颅内出血的检测最敏感，尤 ２２９８． 其是早期和微量出血。微出血灶指基底节区、丘脑、皮层、脑 ［７］孙先军，高景桃，李澄，等．新生儿透明中隔腔５２例 干等区域的小于５ ｍｍ的出血灶。有学者研究表明在症状发 报告［Ｊ］．临床儿科杂志，１９９４，１２（２）：９５． 生２．５ ｈ内ＳＷＩ便可发现出血，最早可在２３ ｍｉｎ内，与ＣＴ比 ［８］吴爱琴，郑文龙，许崇永，等．低剂量ＣＴ扫描在新生儿 较，特异度、敏感度、准确度均极高 。ＳＷＩ对颅内出血的检 缺氧缺血性脑病中的应用和防护［Ｊ］．中华放射医学与防护 测较常规ＭＲＩ要敏感得多，病灶内部结构显示得更加清晰；在 杂志，２００６，１０（５）：５２８． 诊断新生儿ＨＩＥ出血方面弥补了常规ＭＲＩ的不足。 ［９］李建明，徐文彪，陈星，等．不同重建函数核对ＣＴ诊 断新生儿缺氧缺血性脑病准确性的影响［Ｊ］．临床放射学杂 ５诊断新生儿ＨＩＥ常用影像方法ＣＴ、Ｂ超、Ｍｉｌｌ的比较 志，２０ｏ９，２８（６）：８４４． Ｂ超具有简便、易行、可在床边检查、无创、检查费用低等 ［１０］ 杜茂云，兰学群，薄层放大扫描技术在新生儿缺氧缺血 特点，对脑室的形态、大小及脑室周围的结构显示较清楚，对 性脑病诊断中的应用［Ｊ］．中国社区医师・医学专业，２０１０，１２ 脑水肿诊断，Ｂ超较ＣＴ敏感，头颅Ｂ超无放射损伤，但在显示 （１９）：１６９． 脑实质边缘部位病变及部分颅内出血则远较ＣＴ、ＭＲＩ检查逊 ［１１］孙虹越．足月新生儿缺氧缺血性脑病（ＨＩＥ）的ＭＲＩ诊 色。ＣＴ检查费用适中，设备相对普及，能清楚显示颅内结构 断［Ｊ］．中国当代医药，２０１０，１７（２）：２５． 和颅内的各种病变，对显示颅内出血，特别是蛛网膜下腔出血 ［１２］朱世军，张伟．新生儿缺血缺氧性脑病的低场ＭＲＩ诊 较ＭＲＩ好。头颅ＣＴ检查占主要地位，但对新生儿缺血缺氧 断［Ｊ］．现代医用影像学，２０１０，１９（２）：８５． 性脑病的预后评估有一定的局限性，而且受检查者要受到Ｘ ［１３］孟悛菲，梁碧玲．临床ＭＲＩ诊断学［Ｍ］．广州：广东科 线的辐射。ＭＲＩ是一种完全无创伤的检查，常规ＭＲＩ可以明 技出版社，２００５：１８． 确新生儿ＨＩＥ病灶的部位、范围、性质及与周围结构的关系； ［１４］崔凤，叶滨宾．新生儿缺氧缺血性脑病的ＭＲ诊断 ＭＲＩ有很优越的组织分辨率，对新生儿ＨＩＥ的早期诊断敏感， 及临床相关因素分析［Ｊ］．放射学实践，２００３，１８（３）：１６３． 不仅能清楚显示颅内解剖结构，而且能清楚显示脑实质及基 ［１５］Ｍａｌｉｋ ＧＫ，Ｐａｎｄｅｙ Ｍ，Ｋｕｍａｒ Ｒ，ｅｔ ａ１．ＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ ａｎｄ ｉｎ 底节区损伤、脑室周围白质软化、脑髓鞘化的过程等。ＤＷＩ对 ｖｉｖｏ Ｐｒｏｔｏｎ ｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ ｏｆ ｔｈｅ ｂｒａｉｎ ｉｎ ｎｅｏｎａｔｅｓ ｗｉｔｈ ｈｙｐｏｘｉｃ—・ｉｓ－・ 于脑细胞缺氧缺血的反应更灵敏和特异；ＳＷＩ可以早期发现 ｃｈｅｍｉｃ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｒａｄｉｏｌ，２００２，４３（１）：６． 新生儿ＨＩＥ的颅内出血灶，亦可反应缺血缺氧性脑病的灌注 ［１６］Ｌｉｎｆａｎｔｅ Ｉ，Ｌｌｉｎａｓ ＲＨ，Ｃａｐｌａｎ ＬＲ，ｅｔ ａ１．ＭＲＩ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ 损伤。但头颅核磁价格昂贵，不易普及。 ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｗｉｔｈｉｎ ２ ｈｏｕｒｓ ｆｒｏｍ ｓｙｍｐｔｏｍ ｏｎｓｅｔ［Ｊ］． Ｓｔｒｏｋｅ，１９９９，３０（１２）：２２６３． ６参考文献 ［收稿日期：２０１１—０６—０２编校：王丽娜／郑英善］ ［１］ 中华医学会儿科学分会新生儿学组．新生儿缺氧缺血 医学论文前言的合理组织 医学论文中，前言是整篇文章的开场白，应以简短的篇幅介绍论文的写作背景和目的，以及相关领域内前 人所做的工作和研究概况（以不超过２００字为宜），说明该研究与前人的关系，目前研究的热点、存在的问题及 作者所进行研究的意义，引出本文的主题，引导读者阅读下文。前言中也可点明本文的理论依据、实验基础和 研究方法，简单阐述其研究内容，三言两言预言该研究的结果、意义和前景，但不必展开讨论。
