定点康复机构申报表 机构名称 邮政 编码 机构登记 证号码 上级主管部门 地址 联系人及电话 法人代表 成立时间 机构性质 □公办 □民办公助 □民办 其他____________ 机构申请 理由阐述 签字（盖章）： 日 期： 签字（盖章）： 日 期： 签字（盖章）： 日 期： 签字（盖章）： 日 期： 县（市）区残联 推荐意见 市残联 推荐 意见 省残联 推荐 意见 1、 此表由申报机构填写。
2、 此表一式四份，一份上报中残联，一份报省残疾人康复工作办公室，一份报市级残联，一份
由定点机构留存。
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