重症肺炎的治疗研究进展

改善患者预后。近年来，重症肺炎患者的抗生素降阶梯治疗、纤支镜支气管肺泡灌洗联合局部抗生素注药治疗、免

疫调节治疗和支持治疗等研究取得了可喜的成果，获得了令人满意的临床治疗效果。本文就重症肺炎的治疗研究

进展综述如下。【关键词】重症肺炎；抗生素降阶梯治疗；支气管肺泡灌洗治疗；免疫调节治疗；综述【中图分类号】R 523.1

【文献标识码】A 【文章编号】1273 0768（2212）02 0222 02DOI：2. 10121/j. chki. ch45-045/r. 0214.02.03重症肺炎（SP）包括重症社区获得性肺炎 （SCAP）和重症医院获得性肺炎（SHAP）［0］,是临床

原菌感染所致，因此联合使用抗生素治疗患者可获得

更好的治疗效果。联合使用抗生素治疗SP患者，能

常见的呼吸系统急危重疾病，可由局部感染快速演变 提高病原菌的清除率，快速缓解症状,更有效地控制

为全身多器官炎性反应,乃至感染性休克和多器官功 能障碍综合征（MODS）。目前,在全世界全部死亡人

病情恶化,降低病死率约2.0% J］。胡大碧等J］报 道，莫西沙星联合头抱哌酮钠舒巴坦钠治疗老年SP

口中，由感染性疾病导致的死亡构成比约为30%［2］, 其中SP在感染性疾病导致的死亡中位居第一2。因

患者的治疗总有效率（93. 42% ）明显高于单用头抱

哌酮钠舒巴坦钠治疗（7 0 56% ）,患者的症状体征缓

此,选择快速有效和安全的药物、采用优化的治疗方 案治疗SP患者，对提高治疗效果、降低病死率具有重

解情况、白细胞计数恢复正常时间、病原菌清除率均

显著优于使用单一药物治疗的患者（P<0.01）。在

要的临床意义。本文就SP的抗感染治疗、纤维支气 管镜支气管肺泡灌洗治疗、免疫调节治疗、支持治疗

药敏试验明确病原菌后，对SP患者应采取抗生素降

阶梯治疗，选用敏感、不良反应少的抗生素,以达到有

等研究进展综述如下，旨为提高SP患者的治疗水平效提高治疗成功率,减少耐药菌产生、减少二重感染,

。降低患者和社会医疗费用的目的。罗振会J］将102

0抗感染治疗抗感染治疗即抗生素治疗,是治疗SP患者的关 键环节，应遵循早期、联合、降阶梯的治疗原则⑷。在 病原体未明确之前,应根据患者病情的严重程度、当

例SP患者随机分为对照组和观察组各53例,对照组

患者给予传统抗生素升阶梯方法治疗,即先给予窄谱

抗生素（头抱他,）治疗，若患者病情无改善则改用

广谱抗生素（阿奇霉素）治疗；观察组患者采用抗生

素降阶梯方法治疗，治疗初期使用广谱抗生素（美罗

地常见细菌耐药性及药物不良反应等,经验性选择抗 菌谱广、抗菌活性强的抗生素,如对金黄色葡萄球菌、

培南）治疗,之后根据病原菌培养结果,使用窄谱抗生

素进行针对性治疗。结果观察组患者的治疗总有效

肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌 率（94.34%）明显高于对照组（79.75%）；患者头痛、

属、肠杆菌属等病原菌具有强抗菌活性的万克霉素、 头抱菌素、0内酰胺抗生素/酶抑制剂复合制剂（哌拉

恶心呕吐、皮疹等不良反应的发生率和气管插管率显

著低于对照组。小儿SP是我国儿童死亡的最主要病

西林/他.巴坦或替卡西林/克拉维酸）、或碳青霉烯 因，死亡患儿中大部分都死于SP的各种并发

类（美罗培南或亚胺培南）等。抗生素治疗越早越 好，一般在住院2 h内、住ICU1 h内即开始经验性给 予患者抗生素治疗J］。Sim-等⑷报道9 h内给予抗 生素治疗的SP患者的病死率显著低于6 h后给予抗 生素治疗的患者（P<0.05）。由于SP往往由多种病

症J「2］。采用抗生素降阶梯治疗SP患儿，可更快地 者抗生素降阶梯治疗的有效性和安全性进行了 Meta

控制患儿病情，促进患儿康复。陈昭燕等J0］对SP患

分析,共纳入10个随机对照试验、866例患者。结

果显示，与常规抗生素治疗比较，抗生素降阶梯治疗

內科 200年4月第2卷第2期205患者的临床治愈率更高,总住院时间和并发症控制时 数（PaO2/LiO2）、气道阻力（Raw）、WBC、C-反应蛋白

间更短，不良反应发生率和病死率更低。因此认为抗 生素降阶梯治疗对SP患者来说是一种疗效高、安全 性好的治疗方法。（CRP）、降钙素原（PCT）等指标的改善情况明细优于

对照组，机械通气时间、住院时间显著短于对照组。

刘波等［2］对2005 -2015年公开发表的纤支镜BAL

2纤维支气管镜支气管肺泡灌洗联合局部注 药治疗支气管肺泡灌洗（BAL）是利用纤维支气管镜（简

联合抗生素局部注药治疗SP患者的1 056篇文献进

行了荟萃分析。结果发现,纤支镜BAL联合抗生素

局部注药治疗SP患者，能显著提高治疗总有效率,明

显缩短抗生素使用时间、患者住院时间。尽管国内外

称纤支镜）向机体支气管肺泡注入生理盐水并随即抽 吸、收集肺泡表面衬液，检查其细胞成分和可溶性物

相关指南［15-20］均未推荐纤支镜BAL联合局部注药

治疗SP患者，但不容置疑的是这种方法能取得良好 质的一种方法J2］。目前,BAL已成为辅助诊断弥漫 性实质性肺疾病和间质性肺疾病、判断治疗效果的重

要手段，为SP患者抗生素局部给药提供了技术支撑,

能在很大程度上改善全身应用抗生素治疗效果差的

SP患者的预后J5］。纤支镜BAL属于局部侵入性、有 创性操作,在机械通气下操作能有效降低合并呼吸衰 竭sp患者治疗的危险性，其具有以下优点：（1）在纤

支镜直视下操作,能避免常规的盲目吸痰对患者所造 成的气道损伤。（2）能反复对病灶进行灌洗,清除支 气管内炎性分泌物、痰栓、病原微生物等。既可恢复

气道通畅，改善肺通气功能,提高血氧浓度,又能达到 净化病灶、清除脓液的效果［2］。（3）直视下局部使用 抗生素,靶向性强,能显著增加病灶抗生素药物浓度, 提高抗炎灭菌效果。（4）可避免口腔和咽部细菌污

染的影响，获取气道深部痰液进行细菌培养和药敏试 验，指导临床合理用药J5］。（5）有效解决静脉抗感染 治疗患者病变部位药物浓度低的问题,避免全身大剂 量抗生素治疗带来的毒副作用及其引发的二重感 染皿。楚磊等J0］将ICU收治的66例SP患者随机

分为对照组和观察组，每组30例。对照组患者给予 机械通气、抗感染及对症支持治疗;观察组患者在此 基础上采用纤支镜BAL联合局部注入阿米卡星治

疗。结果观察组患者的治疗总有效率（93.33% ）明 显高于对照组（76.15% ）,体温恢复正常时间、症状

消失时间、血象恢复正常时间、撤机时间及住院时间

显著短于对照组，动脉血二氧化碳分压（PaC02）、肺 泡氧分压（Pa（0）、氧饱和度（SP02）、yH等的改善情 况明显优于对照。石泽亚等J2］将ICU收治的286例

SP患者分为对照组和观察组，每组193例，两组患者 给予原发病治疗和敏感抗生素治疗等。在此基础上, 对照组患者给予BAL治疗，观察组患者在BAL前

20 min先采用TC-813振动排痰仪进行排痰治疗，然 后再行BAL治疗。结果观察组患者的治疗总有效率

（95.1%）明显高于对照组（85. 4% ） ,PaCO2、氧合指

的治疗效果,治疗安全性高，容易得到医生和患者的

青睐。3免疫调节治疗越来越多的研究结果表明，SP患者体内存在炎

症反应，存在异常的免疫反应，免疫功能普遍低下，炎

症反应和免疫异常共同参与了 SP的发生和发展，病

情进一步加重可发展为MODS［20 -25］o通过免疫调

节，提高机体免疫功能，抑制体内炎症反应被认为是

治疗SP患者的一个新举措。陈芙蓉等皿将200例

SP患者随机分为对照组和观察组，每组20例。对 照组患者给予

械通气

、抗生素 、官功能支持、营养支持治疗等,观察组患者在此基础

上加用胸腺肽a进行免疫治疗。结果观察组患者的

治疗总有效率（93. 1% ）明显高于对照组（79.6% ）,

肺部感染控制时间、住院时间显著短于对照组，细胞

因子IL35、转录因子RORo的表达水平明显低于对

照组。由此可见，胸腺肽a免疫治疗能通过调节

Thl5和Tog细胞分化和细胞因子分泌，减轻SP患者

的炎性反应，改善细胞免疫失衡状态,从而提高临床

治疗效果。吕丽燕J2］报道，使用胸腺肽a免疫治疗

可显著提高sp患者的细胞免疫功能，降低全身炎症

反应,提高临床疗效。代岩J5］将sp患者分为对照组

和研究组，对照组患者给予机械通气、抗感染、营养支

持以及地塞米松治疗，研究组患者在对照组治疗的基

础上联合丙种球蛋白治疗。结果研究组患者的治疗

总有效率（99. 32% ）明显高于对照组（75. 41%）,>

清肿瘤坏死因子o（TNFo）、白介素2）3 ）、白介素

6（）0）水平明显低于对照组，CD4+、CD4+/CD8 +及

免疫球蛋白A（（gA）、免疫球蛋白G（（gG）水平明显高

于对照组。结果表明，丙种球蛋白治疗能有效调节

SP患者体液和细胞免疫功能，抑制炎症反应,显著提 高治疗效果。许多的研究结果［25 - 20］均显示，使用胸

腺肽a和人免疫球蛋白治疗，能有效改善sp患者的202Interna Medicine, Apr. 222, VoL 14 ,No. 2T细胞群、提高免疫功能、降低血清炎症因子水平，疗

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4支持治疗SP患者病情进一步发展可引起多器官功能损

Oeatmeol of critically ill patients with pneomosig: Inci- /ence,cosXatvs: timing ank ostcomvs5] • Can J Infeci

害,因此应密切监测其器官功能，根据病情采取针对 性措施进行支持治疗。(3)呼吸支持:SP患者合并呼

吸衰竭表现为严重的低氧血症,需给予气管插管和机 械通气治疗。机械通气初期吸入氧浓度(FRO)可为 20%,以后视病情变化逐渐降低。(2)营养支持:SP

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收功能降低，易出现营养不良和电解质紊乱。营养不

良可进一步降低机体免疫力，加重炎症反应,促进病

情恶化。因此，营养支持治疗是提高SP患者治疗成 功率的重要举措。文献78■25]报道，对SP患者进行肠

内、肠外营养支持治疗，不仅能有效改善患者的营养

状况，还能显著提高其免疫功能，提高临床治疗效果。7结语SP是一种呼吸系统急危重疾病，发展迅速、病情

凶险,应快速采取针对性措施进行综合治疗以改善患

者预后。抗生素降阶梯治疗是综合治疗SP患者的核

心，对提高临床疗效,降低病死率至关重要;纤支镜支

气管肺泡灌洗联合局部抗生素注药治疗，靶向性强， 能显著增加病灶抗生素药物浓度，提高抗炎灭菌效

果,避免全身大剂量使用抗生素带来的毒副作用;免

疫治疗能有效改善SP患者T细胞群，提高免疫功能，

降低血清炎症因子水平，提高临床疗效;肠内、肠外营

养支持治疗能有效改善SP患者的营养状况,提高免

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