生产安全伤亡事故快报表

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编号：

工程名称： 事故部位： 事故发生日期： 年 月 日 时 分 事故报告日期： 年 月 日 时 分 事故类别： 气象情况： 受伤害人姓名 伤害状况 （死、伤） 工种 性 别 年 龄 本工种年龄 受过何种安全教育 经济损失 直接 间接 备注 事故简要经过及初步原因分析：（可附页） 处置情况： 项目负责人（签章）： 专职安全员： 年 月 日

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档 号 编制单位 编制部门 密 级 保管期限

共 1 卷 第 1 卷

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