编号_____________
贫血儿童个案卡
案例 ___________ 班级 ___________ 姓名 ___________ 性别 ___________ 结案日期 ___________
贫血幼儿调查表
__________家长：
您的孩子在____体检中，被诊断为____度贫血，为了更好地了解孩子平时的饮食情况、生活情况，以便幼儿园能更好地进行护理，请家长认真填写下表。
幼儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日
出生为：胎次 产次 早 顺 难产 双胎 孕周 周 产时： 小时 抢救： 正常： 出生体重 公斤 孕期健康状况： 纳差 孕吐 SGPT升高HAA（+）等 父： 年龄： 身高 体重 健康状况： 母： 年龄： 身高 体重 健康状况： 喂养情况（0—6月）：母乳（ ）人工（ ）混合（ ） 辅食添加月龄：奶糕（ ）个月、粥（ ）个月、蛋黄（ ）个月 饮食习惯：挑食 _大便性质：正常 次/日 偏食 __ 腹泻 次/日 零食 干结 次/日 请在括号里打勾或写上吃的量：
动物性食物：家禽类（ ） 肉类 （ ）
蛋类 （ ） 鱼虾类（ ）
谷类：大米 ( ) 面食类（ ） 豆类：豆制品（ ）
植物性食物：蔬菜（ ） 水果 （ ） 其他类：甜食（ ） 零食类（ ） 油炸类（ ）
生活习惯：夜间睡眠 小时 出汗湿枕（有、无）
以往疾病史：呼吸道 次/日 腹泻 次/日 其他 家长对贫血的危害认识：了解（ ） 不了解（ ） 一般（ ） 贫血诊断标准： 轻度：90-109g/L 中度：60-g/L 重度：30-59g/L
问题：
1、您认为引起孩子贫血的主要原因是什么？
2、您在家里对孩子采取了哪些保育措施？
3、您对幼儿园的保育护理工作有何要求？
家长签字：__________________
生 活 习 惯 记 录
年 日 期 项 目 好 食 欲 中 差 睡 眠 （上午 小时时间下午 ） 鼾声 情况 出汗 露眼 好 精神状态 中 差 正常 大小便 异常 有 用 药 无
贫血幼儿个案记录
班级： 测量 日期 姓名： 年龄 身高 (cm) 评价 性别： 体重(kg) 评价 出生年月： 血色素（g/L） 诊断 情况分析： 矫治措施：
贫血幼儿情况记录与阶段小结
测量年龄 日期 体重(kg) 评价 身高(cm) 评价 W/H 血色素（g/L） 诊断 阶段小结： 的 下阶段措施： 测量年龄 日期 体重(kg) 评价 身高(cm) 评价 W/H 血色素（g/L） 诊断 阶段小结：
