律师分析:
刑事附带民事起诉状，是指被害人或者其法定代理人、近亲属，在刑事诉讼过程中依法要求被告人或其他责任人员承担民事赔偿责任的文书。需要一下要素：
1.上诉人(一审刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人)
2.委托代理人
3.被上诉人(一审刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人)
4.上诉请求
5.上诉事实及理由
【法律依据】:
《最高人民关于执行中华人民共和国刑事诉讼法若干问题的解释》 第二百五十条 附带民事诉讼案件，只有附带民事诉讼的当事人和他们的法定代理人提出上诉的，第一审刑事部分的判决，在上诉期满后即发生法律效力。
