顽固性高血压住院患者的多个危险因素研究

顽固性高血压住院患者多

种危险因素分析

研 究 生：冯强指 导 老 师：张亮请申请学位门类级别：医学硕士专 业 名 称：内科学（心血管病学）研 究 方 向：高血压及心血管疾病的诊治所 在 学 院：山西医科大第一临床学院

2014年3月12号

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学位论文独创性声明

本人声明，所呈的学位论文系在导师教授指导下本人完成的研究成果。文中任何引用他人的成果，均已作出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上已属于他人任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他学位申请的论文或成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中明确的说明并表示谢意。

本文如违反上述声明，愿意承担以下责任和后果： 1、交回学校授予的学位证书；

2、学校可在相关媒体上对作者本人的行为进行通报；

3、本人按照学校规定的方式，对因不当取得学位给学校造成的名誉损害，进行公开道歉。

4、本人负责因论文成果不实产生的法律纠纷。

论文作者签名：____ 日期:____年_月__日

学位论文版权授权书

本人完全了解山西医科大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权山西医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。 本人离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时，署名单位仍然为山西医科大学。

（保密论文在解密后应遵守此规定）

论文作者签名：______ 日期：______年__月__日

指导教师签名：______ 日期：______年__月__日 （本声明的版权归山西医科大学所有，未经许可，任何单位及任何个人不得擅自使用）

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目录

英文缩略词表„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4 中文摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 5 英文摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 6 前言„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 8 资料和方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 9 结果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 11 讨论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 13 结论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„１８ 参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„１９ 综述„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„２２ 参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„２４ 致谢„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„２５

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英文缩略词表

编写 英文全称 中文名称 RH Resistant hypertension 顽固性高血压 SHP Systolic blood pressure 收缩压 DBP Diastolic blood pressure 舒张压 BMI Body mass index 体质量指数 FBG Fasting blood glucose 空腹血糖 TG Triglyceral 甘油三酯 TC Total cholesterol 总胆固醇 HDL-C High-density lipoprotein cholesterol 高密度脂蛋白胆固醇

LDL-C Low-density lipoprotein cholesterol 低密度脂蛋白胆固醇

UA Uric acid 血尿酸 Scr Serum creatinine 血肌酐 ABPP average blood pulse pressure 平均脉压 LVMI Left ventricular mass index 左室重量指数 eGFR Glomerular Fltration Rate 肾小球滤过率 OR odds ratio 比值比 CI confidence interval 可信区间

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住院患者顽固性高血压的多个危险因素研究

摘要

目的：通过研究平均脉压（average blood pulse pressure，ABPP），左室重量指数（left ventricular mass index，LVMI），肾小球滤过率（modification of diet in renal disease，MDRD），动态动脉硬化指数（ambulatory arterial stiffness Index，AASI）与顽固性高血压(resistant hypertension RH)的关系，探讨四者对血压难以控制的预测度，从而提高临床的预防与诊疗措施。

方法:回顾性分析山西省心血管病医院（山西省心血管病研究所）1例顽固性高血压患者（选取原发性顽固性高血压作为病例组）与223例欸顽固性高血压者（血压控制达标者作为对照组）的临床特点。所有患者均完善县官生化及仪器检查后被诊断为原发性高血压。比较两组间生化指标，并对ABPP、LVMI、MDRD、及AASI做Logistic回归分析及ROC曲线分析。

结果:

1、本研究资料显示在高血压患者中，RH占31.32%。 2、病例组的病程、体质指数（body mass index，BMI）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、甘油三酯、胆固醇、ABPP、LVMI、AASI等均显著高于对照组、差异有统计学意义（P<0.05）； 3、病例组的LVMI明显高于对照组（P<0.001），而病例组的eGFR明显低于对照组（P<0.001）。 4、多元logistic回归分析表明，ABPP（校正前OR=1.110，校正后OR=1.111，P<0.001）及LVMI（校正前OR=2.586，校正后OR=2.685，P<0.001）是顽固性高血压的危险因素，而MDRD（校正前OR=0.638，校正后OR=0.2，P<0.05）是顽固性高血压的保护因素。AASI的logistic回归分析无统计学意义（校正前OR=0.795，校正后OR=0.757）;

1、 ROC曲线显示：ABPP、LVMI、AASI对血压难以控制的预测度均有统计学意义（P<0.001）且ABPP对血压难以控制的预测度最强（AUC=0.775），其次是LVMI（AUC=0.742）、AASI（AUC=0.634）。

结论:

1、ABPP、LVMI是血压难以控制的危险预测因素，ABPP、LVMI值越高，预示

着血压越难控制；MDRD是血压难以控制的保护因素，MDRD越低，则预示着血压越难控制。

2、ABPP对血压难以控制的预测度最强，在对高血压进行诊断、治疗、预后判断较优于其他指标，ABPM因操作方便、易于获得，逐步成为对血压进行综合检测的一种方法。

关键词：顽固性高血压；平均脉压；左室重量指数；肾小球滤过率；动态动脉硬化指数

Multiple risk factors of resistant hypertension

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in hospitalized patients

Abstract

Objective:To study the relationship between average blood pulse pressure(ABPP),left ventricular mass index(LVMI),modification of diet in renal disease(MDRD),ambulatory arterial stiffness index(AASI)and resistant hypertension respectively, and investigate the predictive validity of the four indexes in resistant hypertension.

Methods: 387 study participants were cruited from Cardiovascular institute of Shan Xi Province, all of them were diagnosed Primary hypertension. There were 1 resistant hypertensive patients(Select case group is the primary hypertension) and 223 controllable hypertensive patients(Selection of the control group is successful blood pressure control).We compared the biochemical indexes between the two group, and Logistic regression analysis and ROC curve analysis were analyzed with ABPP,LVMI,MDRD and AASI of them. Results:

1 .This information is displayed in the hypertensive patient in RH accounted for 31.32%.

2 .The course of the disease, body mass index(BMI),fasting blood

glucose(FBG), triglyceride, cholesterol, ABPP, LVMI, AASI of the case group all higher than those of the control group.The difference was statistically significant. (p<0.05). 3 .A case of group LVMI was significantly higher than that of control group (P<0.001), and a group of eGFR was significantly lower than that of control group (P<0.001).

4 . Multiple logistic regression analysis showed that ABPP (before adjust OR=1.110, after adjust OR=1.111, p<0.001) and LVMI (before adjust OR=2.586, after adjust OR=2.685, p<0.001) are both independent risk factors of resistant hypertension, while MDRD (before adjust OR=0.638, after adjust OR=0.2, p<0.05) is a protective factor. Logisticregression analysis of AASI indicated that no statistical significance (before adjust OR=0.795, after adjust OR=0.757).

5 ROC curves demonstrate: ABPP, LVMI and AASI do have the predictive validity of uncontrollable blood pressure, which are of statistical significance (p<0.001), and among the three indexes, ABPP lists first (AUC=0.775), then come LVMI (AUG=0.742) and AASI (AUC=0.634). Conclusion:

1. ABPP and LVMI are risk predictors of uncontrollable blood pressure, the higher the two are, the worse blood pressure could be controlled; MDRD is protective factor, the lower it is, the worse blood pressure could be controlled.

2. ABPP on blood pressure is difficult to control the degree of the

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strongest predictors, on hypertension in the diagnosis, treatment, prognosis is better than other index, ABPM because of convenient operation, easy to obtain, should become gradually on the blood pressure of comprehensive inspection method.

Keywords: resistant hypertension; ABPP; LVMI; AASI; MDRD

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第一章 前言

高血压是严重危害人类健康的最常见心血管系统疾病之一，它不仅患病率高，而且易引起严重的心、脑、肾脏并发症，是脑卒中、冠心病、糖尿病的主要危险因素。尽管多数高血压的血压可用1种或者2种降压药物得到满意控制，但是任有相当比例的患者虽经3种降压药物联合治疗，剂量与疗程足够，血压仍高于140/90mmHg,或者使用4种及以上的降压药材才能控制血压。2011年中国高血压预防指南将此类高血压定义为顽固性高血压（resistant hypertension RH）,是指在改善生活方式基础上，应用足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压任在目标水平以上，或至少需要4种药物才能使血压达标。关于RH患者患病率情况尚未有明确的定论，在临床试验中，顽固性高血压约占高血压患者的20%~30%，因其会增加脑卒中、心肌梗塞、心衰、肾衰等并发症的发生风险，近年愈加受到重视。

RH的病因分析主要有以下几点：1.假性抵抗，是因为不能准确的测定血压，不正确的药物选择或剂量，依从性不佳或者白大衣效应等原因造成的血压不能控制的现象；2.生活方式，超重与肥胖、高钠盐饮食、饮酒、精神心理等在成血压难以控制；3.药物，如NSAIDS类药物、非类固醇性抗炎药、你交感神经药物、三环类抗抑郁药、免疫制剂环孢素等影响血压的控制；4.继发性高血压，常见如原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停、肾脏实质病变、库兴综合征和失落细胞等引起血压升高；5.其他，如高龄、合并糖尿症等。

在一项关于高血压与降至预防心肌梗塞死试验研究中（ALLAT）显示，相比ＢＭＩ＜２５ｋｇ／ｍ²的高血压患者而言，BMI>30kg/m²者发生ＲＨ的危险性增加３０％，相比正常体重者，超重人群发生高血压患病几率增加３倍。同时ＡＬＬＨＡＴ研究也发现只有６７％的高血压患者收缩压控制在１４０ｍｍＨｇ以下，且９２％患者DBP控制在90mmHg以下。ＲＨ是多种心、脑、肾血管疾病的重要危险因素，是心血管疾病死亡的主要原因。现今我国高血压患者数目接近２亿，若按此推算，RH并非罕见疾病。因此，研究影响RH发生发展的危险因素，及早预防对于心、脑血管时间有极其重要的意义。

本网你回顾性的分析山西省心血管病医院住院原发性RH与非RH（血压达标）患者387例，研究其平均脉压（ＡＢＰＰ），左室重要指数（ＬＶＭＩ），肾小球滤过率（MDRD），动态动脉硬化指数（AASI）与顽固型高血压的关系，探讨四者对血压难以控制的预测度，并分析在ＲＨ患者中研究左室肥厚及肾小球滤过率下降是否为其危险因素，从而在临床中起到一定的预防与诊疗价值。

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第二章 资料和方法

2.１研究对象

选取山西省心血管病医院（山西省心血管研究所）２００５－２０１０年住院患者病历，非单日血压测量符合（收缩压＞１４０ｍｍＨｇ和（或）舒张压＞９０ｍｍＨｇ）要求且所需资料齐全或予以药物治疗血于控制者223例（对照组）。排除标准：①继发性高血压；②以健康体检住院或住院时间<3天者；③主要临床资料缺如；④分类不明确者，即服用1种或2种降压药血压未达标者。

2.2研究内容与方法

2.2.1一般资料

记录年龄、性别、身高、体重、血压（入住后连续3日上午与下午4时坐位右侧宏动脉血压，连续记录3天并取其平均值）、体重指数（body mass index BMI）=体重（Kg）/身高（m）2、高血压病成等。

2.2.2实验室检查

实验室检查采用ＯＬＹＭＰＵＳ－AU2700生化分析仪，运用酶法测定空腹血糖（fasting blood glucose,FBG）,血脂系列，甘油三酯（triglcerid ，TG）／总胆固醇（ｔｏｔａｌ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ＴＣ）、高密度脂蛋白胆固醇（ｈｉｇｈ ｄｅｎｓｉｔｙ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ＨＤＬ－Ｃ）、低密度脂蛋白胆固醇（ｌｏｗｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎｃｈｏｌｅｓｅｒｏｌ，ＬＤＬ－Ｃ）；肌酐（ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ，Ｃｒ）、尿素（ｕｒｎｉｃ ａｃｉｄ，ＵＡ）。

２.2.３动态血压监测

动态血压检测（Ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，ＡＢＰＭ）采用德国IEM公司生产ＭＯＢＩＬ－Ｏ－GRAPH无创便携式动态血压检测仪，上臂袖带间断自动充气间接测压，据压力震荡或柯氏音听诊法原理拾取信号并记录。设白天（6:00-22:00）每20min自动测量1次血压，夜间（22:00-次晨6:00）每30min自动测量1次，总记录时间为24h，有效测量次数占总测量次数的80%以上为有效数据，期间患者可从事正常活动，避免剧烈活动。主要监测24h平均脉压（average blood pulse pressure ABPP）与动态脉硬化指数（ambulatory arterial stfiness index AASI）即1-ＤＢＰ与SBP之间的回归斜率。

2.2.4超声心动检测

采用Philips SONOS-7500超声心动图仪进行心脏超声，以胸骨旁左室长轴切面心室波群面（Ｍ模式）为标准图像，测量３个心动周期的左房内径（ｌｅｆｔ ａｒｔｉｕｍ ｄｉａｍｅｔｅｒ，ＬＡＤ）、左室舒张末期内径（ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｄｉａｍｅｔｅｒ，ＬＶ

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Ｄｄ）、左室收缩期内径（ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｓｅｐｔｕｍ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ，ＬＶＳＴ）、左室后壁厚度（ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｗａｌｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ，ＰＷＴ）。根据Ｄｅｖｅｒｅｕｘ公式计算：左室重量（ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ，ＬＶＭ）＝１．０４×［（ＬＶＳＴ＋ＬＶＩＤ＋ＰＷＴ）³－ＬＶＩＤ³］－１３．６，左室质量指数（ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ，ＬＶＭＩ）＝ＬＶＭ／体表面积，体表面积（ｂｏｄｙ ｓｕｒｆａｃｅ ａｒｅａ，ＢＳＡ）＝０．００６１×身高＋０.０１２８×体重－０.１５２９。左室肥厚（ＬＶＨ）诊断标准：ＬＶＭＩ＞１２５ｇ／ｍ²（男）、＞１１０ｇ／ｍ²（女）。

２.2.５肾小球滤过率计算

采用ＭＤＲＤ公式计算ｅＧＦＲ＝１７５×血肌酐值（ｍｇ／ｄｌ）×年龄［×０.７９］（女），并结合ｃｏｃｋｒｏｆｔ－Ｇａｕｌｔ（ＧＧ）公式：CCr（ml/min）=[]

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第三章 结 果

3.1 概述

回顾性分析2005年1月-2010年12月山西省心血管病医院住院高血压患者病历资料符合要求共875例，其中RH患者274例(31.32%)，白大衣性顽固性高血压24例(2.74%)，非RH（NRH）577例（65.94%）。RH中有1例诊断为原发性高血压，占RH59.85%。110例诊断为继发性高血压，占RH40.15%，其中继发性高血压中原发性醛固酮增多症，72例，占65.46%；肾血管性高血压17例，占15.45%；肾实质性高血压13例，占11.82%；其他8例，占7.27%。24例病例服用3种降压药后随测血压未达标，但动态血压达标，这部分患者为白大衣性顽固性高血压。

非顽固性高血压中，有223例血压控制达标，占38.65%；354例血压控制不达标，占61.35%，即服用1种或2种降压药后，血压仍不达标。这部分病例中，有一部分是非RH，但不排除有一部分服用3种降压药后血压仍不达标，即为RH。本研究主要研究1例原发性顽固性高血压（病例组、RH组），223例血压控制达标的原发性非顽固性高血压（对照组、非RH组）（图1）。

3.2 顽固性高血压的一般资料

图2显示，在RH274例红，男性占66.93%，

女性占33.07%；大于等于60岁的老年者34.85%，小于60岁的有65.15%；肥胖者65.35%，非肥胖34.65%；糖尿病34.46%，非糖尿病65.54%；高甘油三酯血症59.21%，甘油三脂正常40.79%；高胆固醇血症28.91%，胆固醇正常71.09%（图2）。

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3.3临床资料比较

在对病例组对照后比较得出，病例组在高血压病程、降压药物种树、BMI、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、血肌酐、eＧＦ、ＡＢＰＰ、LVMI、ＡＡＳＩ等均有显著差异（Ｐ＜０．０５）。男性、年龄、HDＬ－C、ＬＤＬ－Ｃ及尿酸差异无统计学意义（表１）。顽固性高血压组的LVMI明显高于非顽固性高血压组（P<0.001）,而顽固性高血压组的eGFR明显低于费顽固性高血压组（P<0.001）（图3）。

3.4危险因素分析

多元logistic回归并校正年龄、性别、病程、ＢＭＩ后分析表明，ABPP（校正前ＯＲ＝１.１１１０，校正后OR=1.111，P<0.001及ＬＶＭＩ（校正前OR=2.685，校正后ＯＲ＝２.６８５，Ｐ＜０．００１）是顽固性高血压的危险因素，而ＭＤＲＤ（校正前OR=0.638，校正后ＯＲ＝０,６４２，Ｐ＜０,０５）则是顽固性高血压的保护因素。AASI的logistic回归分析统计学意义（校正前ＯＲ＝０.７５７））（表２、３）。

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３.５ROC曲线结果

为比较血压控制的预测度情况，对数据进行ＲＯＣ曲线绘制（图４）。结果显：ABPP、ＬＶＭＩ、ＡＡＳＩ对血压难以控制度均有统计学意义（Ｐ＜０．００１），且ABPP对血压难以控制的预测度最强（ＡＵＣ＝０.７７５），其次是LVMI（ＡＵＣ＝０.７４２）及AASI（AUC=0.634）（见表4）。

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第四章 讨 论

高血压是心血管疾病的一项重要危险因素，已成为全球性主要社会负担[18]。目前，我国高血压患病率持续增加，部分省市调查成人患病率约达25%，全国高血压患者至少2亿[19]。顽固性高血压患者因其病史长、体质量指数高、收缩压持续升高、甘油三酯水平较高、眼底改变严重、男性多见、靶器官受损较明显、预后较差等临床特点[20]，日益受到各级医师重视。

文章回顾性地分析了1例原发性RH患者占所研究高血压患者的31.32%，研究其危险因素发现与对照组相比在高血压病程、降压药物种树、BMI、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、肌酐等均增高，这与美国学者Hernández del Rey R[21]于2006年分析115例RH患者相关危险因素及我国张春梅等研究1367例RH与非RH患者结果基本一致[22]；同时Jose R. Banegas等人在对4049例西班牙人群的研究中也得出糖尿病与蛋白尿会使得高血压患者血压更加难以控制[23]；美国心脏协会公布的RH指南指出[24]，年龄和肥胖是RH的主要危险因素，本研究与之基本相符。而在HDL-C、LDL-C两组间无统计学差异，无差异的考虑可能与所研究样本数量有限且部分RH患者服用他汀等类药物有关，今后应进一步加大研究样本量，以便观察危险因素的相应变化。

结果显示ABPP、LVMI、AASI显著高于对照组也表明就RH患者而言在脉压、左心室肥厚、动脉粥样硬化成都所致心脏及周围血管等靶器官损害高于血压易控制人群。Athanase等[25]遭灾九十年代通过对近20000例奥年低心血管风险男性随访平均20年发现，高脉压是心血管寂静的明显危险因素，尤其与冠心病死亡率关系更密切。目前国内外已有不少关于肾小球滤过率与心血管疾病的临床研究[26-28]，就肾脏本身而言，既是血压的调节机制所在，通过水钠代谢调节并分泌加压、降压物质，同时也是重要的靶器官损害终点，严重者可导致肾功能不全。高血压患者中约有18%最终出现肾功能不全，所致肾损害近年已在快速增长[29]，Plantinga LC[30]等调查了美国1999至2006年高血压患者8829例结果显示血压未达标者伴慢性肾脏疾病者为51.5%。本研究校正年龄、性别、病程、BMI后logistic回归分析也显示MDRD为血压难以控制的保护因素，MDRD越低，则预示着血压越难控制。数据同时得出ABPP、LVMI是血压难以控制的危险预测因素，ABPP、LVMI值与血压越难控制程度成正比，脉压增大致左室舒张功能障碍机制为动脉顺应性减退，从而收缩压升高，舒张压下降，导致脉压增大，增加收缩期左室压力，从而造成心肌肥厚 [31]，表现为LVMI值增高（如图3所示）。

通过对研究因素做ROC曲线，分析得出：ABPP对血压难以控制的预测度最强（AUC=0.775），在对高血压进行诊断、治疗、预后判断较优于其他指标，这与国内外研究认为高脉压与高血压患者的心血管事件发生相关且为危险因素一致[32,33]，ABPM近年来因操作方便、易于获得，在临床上得到推广，成为对血压进行综合检测的一种方法[34]。而研究结果中AASI对血压难以控制的预测度不佳，也是学术界争议AASI是反映动脉硬化程度是否的指标，不一致考虑可能与研究选取人群年龄、心率、疾病程度及服用药物等因素相关[34,35]。

RH在临床中较为常见，但其发生机制尚未阐明。在血压持续升高致使心、脑、肾长期处于高负荷状态下，如何有效的控制RH患者的血压，是减少靶器官损害的关键。顽固性高血压的防治已成为一项严峻的挑战，早期进行干预，同时

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控制其它心血管危险因素，，以达到减少心血管事件发生、改善高血压预后和提高患者生存质量的母的。因此，有必要重视RH危险因素并早期观测高血压及心血管事件预测指标，积极控制血压。

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结 论

1、在RH患者中ABPP、LVMI是血压难以控制的危险预测因素，ABPP、LVMI值越高，预示着血压越难控制；MDRD是血压难以控制的保护因素，MDRD越低，则预示着血压越难控制。

2、ABPP对血压难以控制的预测度最强，在对高血压进行诊断、治疗、预后判断较优于其他指标，可能对临床有一定指导作用，此结论与国内外报道一致但仍有待进一步讨论；ABPM因操作方便、易于获得，已成为对血压进行综合检测的一种方法。

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***大学医学硕士论文

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***大学医学硕士论文

综述

脉压检测在顽固性高血压患者中的研究进展

冯强 综述 张亮清 审校

随着社会发展人民生活节奏不断加快，顽固性高血压（RH）人数剧增，顽固性高血压（Resistant hypertension，RH）是常见的临床问题，其患病率不详，几项大规模临床试验提示，约20%-30%的高血压患者可考虑为RH，因为这些患者常需要服用三或四种以上降压药才能控制血压。RH通常表现为收缩压（systolic blood pressure，SBP）持续升高，Framingham研究表示90%高血压患者舒张压（diastolic blood pressure，DBP）控制在90mmHg以下，仅49%患者SBP控制在140mmHg以下[1]。随着年龄增长，SBP和DBP的控制差异更显著，年轻患者（≤60岁）SBP控制率可达60%，而老年患者（）75岁）低于40%。抗高血压和降脂预防心肌梗死试验（ALLHAT）研究显示，仅67%高血压患者SBP控制在140mmHg以下，而92%患者DBP控制在90mmHg以下[2]。因RH对脑、肾、外周血管及心脏等器官损伤严重，顽固性高血压日益受到关注。 1脉压（Pulse pressure，PP）

收缩压与舒张压之差称为脉压，正常值在30-40mmHg之间。脉压是反映动脉损伤程度的一项重要指标，也是心血管疾病的危险因素。关于脉压的研究尤其是RH患者脉压的研究近年来有增无减，可谓百家争鸣。

1.1 Casiglia E等[3]发现PP与冠心病死亡呈正相关，在高危人群中，其预测冠心病死亡危险的价值优于SBP和DBP；但是PP作为评价动脉粥样硬化指标也有局限性，有研究表明脉压指数（PPI），PPI欸PP与SBP的比值，随着PPI的增加，PP和SBP相应增加，DBP则呈下降趋势，PPI能更好地表达血管硬化，反映高危人群血压变化的特点[4]；

1.2 Staton AV等提到脉压，特别是24小时平均脉压（24hPP）的增大不仅是高血压患者发生心、脑血管事件的预测因子，也是高血压性肾损害的危险因素[5];

1.3 Safar ME等研究指出，中心动脉压（Cap）一般是指升主动脉根部的收缩压，能更直接、准确的反映左室、冠脉及脑血管的负责情况，因此理论上比肱动脉压具有更强的心血管靶器官损害、心血管事件的相关性。忠心动脉（主动脉、颈动脉）血压与心血管病发病的关系应比外周动脉血压更为密切[6,7]，从病理生理学的角度看，中心动脉压比外周动脉压具有更强的心血管病理和生理联系[8]；

1.4 Willinams B等学者研究提出，中心动脉脉压（Cap PP）是临床终点的决定因素，比传统的外周动脉压如肱动脉脉压能更好的预测心血管事件[9]；ASCOT与CAFÉ研究者认为降压的本质应关注中心动脉压而不桡动脉压，中心动脉压肯能是心血管临床终点的决定因素，研究表明中心动脉压（主动脉压）比外周动脉压（肱动脉压）具有更好的临床预测价值，中心动脉压的重要性将会得到进一步提高[10]。关于中心动脉压的研究，多个研究已经证明，从桡动脉经函数转换获得的升主动脉压力波形与通过有创检查得到的测量相关性好，具有可靠性和准确性[11]，目前最简单、最容易、最常用的方法是桡动脉平面压力测定法，可评价脉搏波传导速度（PWV），它是动脉硬度的指示器和动脉损伤的标志量。

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***大学医学硕士论文

1.5 新近有学者提出PPI、AASI是反映动脉硬化程度的新指数，是对脉压预测高血压靶器官损害及心血管危险事件的良好补充，并指出动态脉压指数（PPI）是一项新的心血管硬化指标能更客观地评价血压变动对心脏疾病预后的影响，动态动脉硬化指数（AASI）是对脉压等预测高血压靶器官损害及心血管危险事件的良好补充。 2动态脉压相关指数

高血压患者动态脉压相关指数即24h平均脉压（24h PP）、动态脉压指数（PPI）和动态动脉硬化指数（AASI），是临床易于获得的、通过估测动态脉压情况，观察并评价动脉弹性功能的新指标，与顽固性高血压靶器官损害及严重程度存在显

[12]

著的相关性。

动态血压监测（Ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）可提供24h或更长时间的多个血压测值，较偶测血压有更好的重复性，更好地了解高血压程度、波动、夜间及睡眠时血压等，24hPP=24hSBP-24hDBP（总24hSBP均值-总24hDBP均值），24hPP可以更真实的反映动脉顺应性的改变，其预测意义更大。

动态脉压指数（PPI）是有关血管硬化一项指标，即脉压与收缩压之比，PPI=24hPP/24hSBP。

动态动脉硬化指数（AASI）缩小了脉压的可变性并克服了脉压评价血管硬化的相对性，在评价血管硬化方面更为合理，是衡量血管顺应性、评估血管硬化程度的一项更好的临床指标[13]，有研究证实此方法估算动脉硬化与PWV相关[14]。国内刘英华等[15]对标准的AASI计算公式进行了简化并最终证实简化计算公式得出的AASI的结果与标准AAsi接近并呈显著正相关。AASI=I-[(最大舒张压-最小舒张压)/(最大收缩压-最小收缩压)]。

当前，关于动态脉压相关指数的研究多滞留于它是反应心血管病危险因素及高血压亚临床靶器官损害相关性的较优指标[16,17]，但其在反映动脉硬化程度和额预测心血管终点事件时是否受年龄、性别等因素的影响，其测量结果是否存在不稳定性等问题尚存在争议。

3顽固性高血压患者中ABPM的应用

大量循证医学证据表明，动态血压监测在预测靶器官损害及心血管疾病文献方面的价值大于CBP[18]。正常血压昼夜变化规律大致呈双峰和一低的长柄勺型，这种血压昼夜变化对机体活动、保护心脑血管正常结构与功能起着重要的作用。夜间血压持续升高与昼夜节律消失使心血管系统长时间处于高水平血压负荷状态，长期会使患者靶器官损伤加重，预后差，心、脑、肾等并发症的发病率和病死率较高。

3.1 ABPM与心脏损害：研究表明，动态血压检测的夜间血压水平与左心室质量的相

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***大学医学硕士论文

在读期间撰辑并发表专业论文及摘要：

【1】李东风，冯，强，刘翠萍，几种常见痴呆量表比较分析[J]，临床医学药实践，2011,20（6）；450-451.

【2】冯强，张亮请，王巨芳，等，顽固性高血压的多个危险因素[J].中华临床医师杂志，2011,5（22）：6544-6548.

【3】李东风，冯强，张亮请，老年收缩期高血压患者脉压检测研究进展[J].中西医结合心脑血管杂志，2011,9（8）：996-997.

【4】侯彦，冯强，魏华，等太原市某社区医院2004-2010年卫生人才管理思考《中国初级卫生保健》[J].2011,25(11):25-26

【5】刘炳功，李东风，冯强，等山西省武乡县老年高血压患者社区干预防治模式探讨[J]临床医学实践，2011,20（6）：457-459. 【6】Zhang LQ,Feng Q,Hou,Y et al.Pure China Shanxi Province central,study report on follow-up 6 year.[C].Prospective urban and rural

Epidemiological study(PURE)Study Researchers Working Meeting,2011,6. 【7】冯强，侯彦，王俊英，太原市城乡社区高血压患病率及危险因素分析[C]。全国心血管病社区防治工作经验交流会论文汇编，2010,6

【8】张亮请，冯强，老年与中年高血压患者的中心动脉压和外周动脉压的相关性研究[C]。陕西省第五届老年医学学术会会议论文集，2010,7

【9】侯彦，冯强，王俊英。太原市八零桥社区高血压健康管理实践分析[]。中国心脏大会暨北京国际心血管论坛文集，2010,8

【10】魏华，冯强，顺应新医改落实基层高血压预防工作[Ｃ]。全国心血管病社区预防工作论坛文集。2011,5 【11】Feng Q,Zhang LHuang ＹＮ，ｅｔ ａｌ．Ｍｕｌｉｐｌｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ ｏｆ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ａ］．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，２０１１

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***大学医学硕士论文

致谢

岁月的年龄碾过第28个日头，我依然站在命运的转折处，似水年华虽不在却收获着点滴的成长。执笔此处，论文即将完成之际，有说不完的感谢，家人、老师、朋友。

桐花煮酒，桐雾氤氲，酒香浓烈之后背负着家人那句“天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物”，踏上了我的学医之路，年迈的父母，你们是我奋斗的支柱与源泉。

依稀记得那是在桐花遍山的季节，我们建立了深厚的师生情。平日里，您吟花，我看见花在摇曳绽放；您咏水，我在眼前有水回环荡漾；您说雾，我觉得四周一片片风霭迷茫，您唱风，我感到秋木枝叶在寒风中颤动飘扬。一份恬静的心境，一缕清幽的书香，一尊甘醇的烈酒，这些都是您无求者的品行，人生与平凡，累于人世，于是痛定思痛中您选择了“人生无求”。人生无求中的平凡，才孕育出了无尚的伟大，囊括着包容与爱。在此，我深深地向老师鞠躬，仪表学生的尊敬与感激！

写下它，是怕忘却他；怀念他，是怕离开他，一句句离别的珍重，一句句温馨的教诲，是我一生中受用的。我不是一个聪明的孩子，但是我可以是刻苦的；我不是贪玩的孩子，但我可以有效顽皮的；您用宽广的胸襟包容着我，曾经、今后......有心感谢恩师对我的培养，我会把这只能够精神作为人生财富逮到今后的工作和学习中去，尽我最大的努力回报您的辛勤培养。

所有的风景都会拒绝一部分人，偏爱一部分人，所有人，生来都会属于不同的风景。三年中，我已在山医这个舞台上小试身手，在此感谢孟小平、徐爱萍、高泉老师的关爱；三年来，我在社会的熔炉中初露拳脚，在此感谢侯彦、魏华、刘炳功、李东风极为院长的提携；三年里，我掌握了不少专业技巧，在此感谢张红叶老师、王晓兰、李舍的兄弟，是你们在我的成长旅途中驻足听脚，是你们让我在我的学生时代过得异常开心，是你们装点了我的一分一秒。

感谢统计教研室及心内科的所有老师在论文编写时对我的指点，感谢病案室张晓东、检验科冀冰、综检实郭五一。以及黄燕妮、张琳、崔艳红、师妹王巨芳在论文完成过程中的无私帮助。衷心感谢我的亲朋好友对我的关心、支持和理解，每有她们对我的关心、鼓励与支持，我无法完成现在的硕士学业。感谢一路走来所有曾经基于我关心和帮助的同学和朋友。我将珍惜我们一起度过的岁月。

最后由衷的感谢为评阅本论文而付出宝贵时间和辛勤劳动的专家与教授们！ 感恩的心，感谢有你。

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