山西省医师多点执业申
请表新
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山西省医师多点执业申请表
医师姓名 医学学历 身份证号码 医师资格证书编码 性 别 所学专业 出生年月 2年内医师定期 考核结果 本专业技术职 务任职时间（年） 发证日期 民族 照片 专业技术职务任职资 格证书编码 专业技术职务任职资 格 第一执业地点名称 医师执业证书 发证机关 执业类别 发证机关 医师执业证书 编码 医师执业证书 发证日期 执业范围 拟执业范围 是 □ 否□ 签名： 填表申请日期： 年 月 日 拟增加执业地点名称 五年内是否发生负主要责任的医疗事故 医师本人手写签名 其他需说明的 情况 以上内容由申请医师本人亲笔如实填写 拟增加执业地点医疗机构意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 拟增加执业地点卫生计生主管部门意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式2份，分别存本人和新增执业地点注册卫生计生行政部门。
