糖尿病围手术期处理
一、概述
糖尿病目前已成为危害健康的常见疾病，约有50%的患者一生中由于各种原因需行手术治疗，围手术期并发症较非糖尿病患者高5倍左右。糖尿病并非手术的禁忌证，但由于患者存在代谢紊乱，尤其是老年糖尿病不仅患病率高，临床症状不明显，而且心、脑血管等合并症多，血糖达标率低，抵抗力下降，对手术的耐受性差，手术的复杂性和危险性增大。
围手术期的概念：围手术期并无确切的定义。60年代，有人把患者入院做术前准备到术后出院这一时段称为围手术期，即围手术期等于住院日。目前认为，围手术期实际上是以手术为中心的术前、术中和术后的整段时间。
手术导致机体应激状态，使糖尿病的代谢紊乱加重。因此，应充分认识手术对糖尿病患者的影响，严格掌握手术适应证，妥善做好围手术期处理，使患者安全接受手术治疗。糖尿病患者伴有外科疾病和手术麻醉等情况下，体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，抑制了胰岛素的分泌，降低了胰岛素敏感性，促进糖原分解和糖异生，脂肪与蛋白质分解增加，游离脂肪酸水平升高，血糖控制困难增大。一般中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手术可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。在高血糖状态尚未得到控制前，手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。对于接受手术的患者，应通过治疗使患者围手术期血糖控制在6.7mmol/L～10mmol/L。
二、术前准备
为使患者安全渡过手术期，必须充分做好手术前准备工作。首先要掌握病情严重程度，详细了解各重要脏器功能，评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况，详见4-9-1。对病情较轻的2型糖尿病患者，中、小型手术（如疝修补术、乳房切除术及大隐静脉剥脱术等）对糖尿病影响不大。单纯予饮食控制或加口服降糖药治疗，血糖应控制在6.0mmol/L～8.9mmol/L。对于1型糖尿病或病情较重的2型糖尿病患者，需给予胰岛素控制血糖及对症治疗，以减少并发症。择期手术的糖尿患者，应在术前5天～7天入院，进行相关术前准备。施行大型手术（如食管、胃或胰腺手术等），需全身麻醉者，处理应谨慎。部分糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表现，应仔细鉴别以免误诊。
（一）控制血糖
术前1周每天应摄入碳水化合物250g～400g，禁食者每天提供100g～150g葡萄糖，可保证基本能量需要并减少脂肪与蛋白质的分解、预防酮症的发生。对于非精细手术，要求空腹血糖<8mmol/L，随即血糖<12mmol/L；精细手术则要求空腹血糖<7mmol/L，随即、餐后2小时血糖<10mmo/L。但血糖不要低于正常水平，因低血糖会增加心、脑血管事件。术中、术后低血糖比轻度高血糖危害更大。晚近，有人提出，眼科手术理想血糖控制标准为6.7mmol/L以下，对病程已久，顽固者降至8.3mmol/L以下。对于2型糖尿病其他手术，病情轻，无急慢性并发症，经单纯饮食加口服降糖药物，空腹血糖可在7.0~7.25mmol/L以下，要求在术前达到满意或基本满意的糖尿病控制效果。
（二）控制血压
手术要求患者血压控制在160/90mmHg以下。
（三）糖尿病药物治疗
1型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病患者应接受胰岛素治疗。术前给予常规胰岛素三餐前皮下注射，睡前注射中效或长效胰岛素，以便调整剂量。
对于2型糖尿病患者，继往不使用胰岛素者，如口服少量降糖药即可使术前血糖<7.9mmol/L时，又系中小手术，可在严密的观察下维持原方案。但最好在术前3-5天改换长效磺脲类药物为短效制剂；对于有肾功能异常或者有乳酸酸中毒危险的患者，术前48小时停用双胍类药物。对于手术较大或较为精细者，尤其是血糖控制不够理想者
（>11.1mmol/L），原则上都要改用短效胰岛素治疗。当血糖>13.9mmol/L时，必须接受胰岛素治疗。以前已经使用胰岛素者，应继续应用。可以使用短效或者中效胰岛素。由口服药物改为胰岛素的时间最好在术前3天。条件允许时，可考虑使用胰岛素泵治疗，超短效胰岛素是最适宜的泵用胰岛素制剂。
（四）改善机体状况
高血糖可引起渗透性利尿造成体液和电解质丢失，诱发酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和血栓形成。除积极控制血糖外，还应注意维持水与电解质的平衡。此外，在应用胰岛素或降糖药治疗的同时，提供适量的蛋白质和脂肪以提高机体抵抗力。
（五）麻醉选择与住院
小手术建议术前一天住院，大手术（胸腔手术、腹腔手术、心脏搭桥手术、移植手术等。）需要在术前2-3天入院。
全身麻醉对血糖的影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉与硬脊膜外麻醉等则影响较小。有研究显示，异氟烷较芬太尼/咪达增加更多的肝糖输出。尽管这样，其影响相对较小且在术后迅速消失。慎用哌替啶、吗啡及戊巴比妥钠。
（六）手术前一天晚上和手术当日处理
一般术前日晚上开始禁食（直到术前2小时仍可以饮水），如果还在口服长效降糖药者，晚间改服短效制剂。手术当日早上禁食，但一般不主张再使用药物；应用胰岛素者，手术前一日晚上可只用短效胰岛素或继续使用胰岛素泵治疗，手术日禁食，使用中效或长效胰岛素者起床时给予半量注射，一般不使用短效胰岛素，如果患者空腹血糖超过11mmol/L，可给予1/2到1/3量的短效胰岛素。使用胰岛素泵者手术日需要换成胰岛素静脉输注。
一般而言，所有患者最好在手术日早晨开始使用小剂量的胰岛素持续滴注（1U/h），术中再根据血糖调整胰岛素剂量。一般剂量是2~4U/h，同时给予葡萄糖5~10g/h。
等待手术期间每两小时测定一次手指血糖。
（七）急诊手术处理
糖尿病患者血糖未得到控制而需紧急手术者，应在纠正酮症酸中毒及电解质紊乱后再施行手术。术前需监测血糖、电解质、血气分析、尿酮体等。严重的酮症酸中毒或高渗性昏迷患者为手术禁忌，待血糖降至13.9mmol/L、生命体征稳定后再行手术。救治方法参见糖尿病酮症酸中毒章节。无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者急诊手术，血糖宜在
13.9mmol/L以下施行。有意识障碍或尿潴留患者需留置导尿管，记录尿量。每小时尿量超过40 m1时，应予补钾。当出现低血压时，需适量补液，必要时可输注血浆。抗生素的使
用对于预防和降低感染并发症亦很重要。
三、手术日处理
（一）一般处理
1、手术日晨
保持患者情绪稳定，监测空腹血糖、电解质及尿酮体。大、中型手术者需留置导尿管，术中观察尿量或尿酮体以便作相应处理。
2、手术当日
大、中型手术者需当日禁食，予氯化钠、林格氏液或5％～l0％葡萄糖2500m1～3000m1加入常规胰岛素缓慢静滴，根据患者病情酌情增减。
3、手术期间
尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游离过宽，减轻对患者的刺激。麻醉期间避免应用兴奋交感神经和促进糖原分解的药物，如肾上腺素、阿托品、乙醚、吗啡、间羟胺及糖皮质激素等。忌麻醉过浅、神经阻滞不佳、缺氧等不良因素。
（二）血糖控制目标
手术期间患者血糖控制的目标目前尚存争议，一般主张在6~11mmol/L之间。
（三）胰岛素应用
糖尿病患者围手术期胰岛素的使用可以选用五种方案：（1）胰岛素持续静脉输注；（2）极化液持续静脉输注；（3）胰岛素间断静脉注射；（4）胰岛素皮下注射；（5）胰岛素泵治疗。后两种方案主要在手术前与手术后使用，第四种方案是麻醉医师手术中最习惯采用的措施，但其弊病显著，没有推荐的价值。临床上，术中最适宜的还是第一和第二种方案。
术前使用胰岛素治疗者，手术时仍需使用胰岛素。清晨可给1/4～1/3全日量的常规胰岛素。术中在葡萄糖液中给予常规胰岛素静滴（或GKI），轻度高血糖患者葡萄糖与胰岛素之比为4:1～6:1，重度高血糖患者葡萄糖与胰岛素之比约为2:1～3:1。术中每1～2h、术后每3h ～4h监测血糖，必要时监测血气。血糖保持在6.7mmol/L～11.1mmol/L为安全。血糖不宜超过13.9mmol/L和低于2.8mmol/L。若术中血糖>11.1mmol/L，可临时增加短效胰岛素。需注意的是，胰岛素使用剂量必须个体化，根据血糖监测结果加以调整。有条件者可使用胰岛素泵治疗。
1、胰岛素持续静脉输注
最经典的方法是采用双通道分别输注胰岛素和葡萄糖溶液，胰岛素的用量为2~4U/h，而5%或10%葡萄糖溶液的输入量为60~100ml/h。术中根据患者血糖检测结果调整两种制剂的用量，以保持血糖水平在6~11mmol/L的范围内。如果血糖大于15mmol/L，可以追加胰岛素0.1U/kg体重。如果患者术前没有使用过胰岛素，术中胰岛素的用量可以掌握在0.02U/kg/h。
也可以采用其他治疗方法。在使用生理盐水持续滴注时，如果血糖高于11mmol/L，宜增加胰岛素5U，小于6mmol/L，减少5U。血糖在7.8~9.0mmol/L时，胰岛素用量在
1.5U/h；9.1~13.8mmol/L，用量增到2~2.5U/h；若血糖达到14mmol/L以上，可以酌情将胰岛素增加到3~5U/h。当血糖低于6.0mmol/L，应停止使用胰岛素。在使用5%或10%葡萄糖持续滴注时，也可以按上述方案使用胰岛素。但手术中一定要防止发生低血糖和电解质紊乱。
2、极化液持续静脉输注
大中型手术持续1～2小时以上，往往影响进食和糖脂代谢，这类患者可以使用极化液（葡萄糖、短效胰岛素、氯化钾）静脉滴注。理由：①术中和术后身体消耗的能量如果不能用葡萄糖代谢提供，就会使体内脂肪和蛋白质加快分解供能，其结果是血中游离脂肪酸增加。一方面会导致酮症酸中毒，另一方面增加心肌耗氧量，是心律紊乱的一个危险因素。儿童糖尿病患者，手术中更容易发生症状不明显的低血糖，因此，推荐手术中每小时滴注葡萄糖10g（即5%的葡萄糖200ml），可以抑制脂肪分解，防止低血糖和酮症酸中毒；②持续静脉滴注胰岛素具有安全、可靠、容易调整剂量的优点；③钾的补充是由于输入糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，会引起低钾血症，成为术中心律紊乱，心脏停搏的原因之一。因此，输入液体中加入氯化钾，但每100ml中不宜超过20ml（氯化钾1.5g）。
一般情况下，静脉输入葡萄糖-胰岛素的配比为3～5g糖配1个单位胰岛素。所以，1小时静脉滴入10g葡萄糖需要2～4U胰岛素，有肝功能不良者需5～6U；肥胖患者4～6U；糖皮质激素治疗者需5～8U；感染严重者需6～8U；低温麻醉者8～12U；肾功能不良者减少需要量，按每10g葡萄糖供胰岛素 1～2U即可。所以，极化液的经典配方为10%葡萄糖溶液500ml+10%氯化钾10ml+15U速效胰岛素。但是，极化液加入胰岛素的量应根据患者手术当日或前一天空腹血糖水平适当调整。血糖低于8mmol／L者，500ml液体中加胰岛素4U；血糖 8～11mmol／L 者加入8U；血糖大于11mmol/L者加 胰岛素
12~15U。
输注葡萄糖极化液的前提条件是手术前患者血糖已达到FBG8～9mmol／L以下。输液过程中，液体的滴速为100ml/h，术中根据心脏的耐受情况调节液体速度、根据血糖调整进入糖量、根据肝肾功能等情况调节胰岛素剂量。
如果手术日FBG有所高涨，超过14mmol／L，并不需要停止手术，可用生理盐水与胰岛素和氯化钾降低血糖，血糖控制到此水平以下后再改用经典极化液配方。
治疗剂量应个体化，根据患者既往每日胰岛素总剂量（包括常规、中效或长效胰岛素）。目标血糖控制在6.5mmol/L～7.8mmol/L范围。如血糖在目标区间上/下范围，可将胰岛素增加/减少1U/h。
（四）血糖监测
一般每小时测定手指血糖一次，对于出现低血糖的患者，应在30分钟后再次检测血糖浓度。如果非重大手术，且血糖一直较平稳，可于每2-4小时测定血糖一次。
四、术后处理
（一）监测血糖
患者需要继续接受血糖监测，一般2-4小时一次。
（二）控制血糖
应力争把血糖控制在6~10mmol/L之间。手术或麻醉反应致术后不能进食，或术后血糖波动范围大的患者，虽是小手术，也可以在术中及术后按大中型手术方法用葡萄糖、胰岛素混合静脉滴注方法。可按照葡萄糖（g）/短效胰岛素（U）2~4/1的比例给予。每日需碳水化合物类250g ～300g。同时需注意补充必需氨基酸、维生素、电解质，防止切口愈合不良、吻合口瘘及低血糖。非消化道手术患者可在术后3d～4d逐渐恢复正常饮食并逐渐减少静脉用药。病情平稳的患者，可以使用胰岛素皮下注射方案。一旦患者进食量达到术前的1/2，或者使用常规胰岛素7d后，可恢复原先的糖尿病治疗方案。
（三）注意水、电解质平衡
术后重点要防治低钾血症，有些颅脑手术或者合并肺部感染者，可以出现抗利尿激素分泌不当综合征，此时需要即使识别，并给予相应的处理。
（四）积极防治感染
根据感染部位及细菌培养及药敏试验，选择足量有效的抗生素治疗。感染患者多伴有胰岛素抵抗、血糖升高，故应增大胰岛素用量；有肾功能受损的患者忌用有肾毒性抗生素。
五、特殊状况下患者的围手术期处理方法
（一）急诊手术
胰岛素治疗的原则同上，但主张胰岛素持续静脉输注为宜，对血糖显著升高或血糖不稳定的患者尤然。
另外，这类患者由于原先使用了抗糖尿病药物，尤其是长效制剂，其作用可能会持续较久，由此导致低血糖发生频率的增加。所以，应密切监测血糖，并及时调整输液中胰岛素和葡萄糖的含量。
（二）心脏手术
实施体外循环的心脏手术患者需要更大剂量的胰岛素方可有效控制血糖。另外，为减少血糖波动，最好选择胰岛素持续静脉输注方案，并密切观察血糖的变化。手术结束后，可以使用极化液或其它胰岛素治疗方法，或者使用胰岛素泵控制血糖。
（三）微创手术
腹腔镜等微创手术导致的应激程度并不亚于开腹等有创手术，所以，胰岛素的使用原则和一般的手术相似。
（四）老年患者
老年患者往往合并心血管疾病或其它脏器功能的减退，而且，患者对低血糖的反应性和耐受较差，容易出现严重低血糖现象。因此，这类患者需要更频繁地检测血糖，慎重调整胰岛素剂量，并努力掌握输液量，避免液体超负荷而导致的心力衰竭等。
（五）特殊监护病房患者
手术后需要进入特殊监护病房如ICU、CCU、RCU的患者，承受的应激显著高于一般手术患者，胰岛素的使用剂量往往较大，甚至达到10~20U/h。故需要继续使用胰岛素持
续输注，密切随访血糖变化，并关注水和电解质的平衡。
（六）剖宫产
原先使用胰岛素治疗的孕妇在正常分娩过程中采用胰岛素持续输注即可。假如自然分娩出现问题需要接受剖宫产，最好使用胰岛素滴注的方法。但对于择期剖宫产的妇女，极化液是最适宜而简单的治疗措施。由于妊娠伴随明显的胰岛素抵抗，患者需要较大剂量的胰岛素，所以，起始治疗即需要加大胰岛素的用量，即500ml 10%的葡萄糖溶液中加入20U的胰岛素。其间密切观察血糖变化，及时调整胰岛素的使用量。一旦胎盘娩出，应立即停止极化液的输入，然后定期监测血糖。产妇回到病房后，可以重新开始常规机化液治疗，但液体中胰岛素剂量需要减少到产前的1/2~1/3。假如患者恢复进食，则可以改用妊娠前的胰岛素剂量皮下注射。
（七）门诊手术
经过饮食运动可以良好控制血糖的患者可以在门诊施行一些中小型手术，患者不必常规使用胰岛素治疗。
对于原先应用口服抗糖尿病药物的患者，可以于手术前改换为胰岛素治疗，或者继续使用口服药物。对于一些简单的小手术，可以于术前停用口服抗糖尿病制剂，术后恢复进餐时再给予原先的药物。如果出现低血糖反应，需要立即停用药物，并输注葡萄糖溶液。
鉴于停用胰岛素或者口服抗糖尿病药物的患者往往在术后出现明显的高血糖，故目前主张所有原先使用口服抗糖尿病药物的2型糖尿病患者在手术时都改换成胰岛素治疗。如果患者原来就使用胰岛素，围手术期需要采用胰岛素持续静脉输注或者皮下注射的方法控
制血糖。
一旦患者手术后出现明显的恶心、呕吐，提示急性代谢失衡和低血糖的可能，宜立即住院接受相应的治疗。
