中国微创外科杂志２０１３年１Ｏ月第１３卷第１Ｏ期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｉｎ Ｉｎｖ Ｓｕｒｇ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１３， ． ．Ｎｏ＋ ・９４５・ ７．６）ｄ。术后胸液１２０～２８０ ｍｌ，（１５５－４－９８）ｍｌ。３例 术后分别输血２、１、３ ｕ。术中植入二尖瓣机械瓣４５ 个（２５＃瓣５个，２７＃瓣４Ｏ个，其中Ｓｔ Ｊｕｄｅ机械瓣３３ 个，国产ＧＫ双叶机械瓣１２个），联合左房血栓清除 术３例，三尖瓣成形５例。无手术死亡。并发症：术 中肺动脉壁损伤１例，右房侧后壁损伤１例，延长切 口３ ｃｍ修补，无不良后果。术后心律失常（心室颤 动）１例，查血钾２．６ ｍｍｏｌ／Ｌ，经除颤和补钾后消失。 肺炎６例，经抗生素治疗，均在术后１～２周治愈。 切口液化６例，经局部换药，术后８～１４ ｄ愈合。胸 腔积液４例，经胸腔引流治愈。术后随访３个月～２ 年，（１６±１０）月，调整抗凝治疗，无远期并发症。心 功能Ｉ级４０例，Ⅱ级５例。 ３ 讨论 微创心脏手术是心脏外科的发展趋势和方 向 。 ，本组报道的右侧开胸小切口微创二尖瓣置 换手术与完全胸腔镜下手术不同 ，后者虽然胸壁 切口＜４ ａｍ，但学习曲线长，推广难；而我们的方法 是在右侧胸壁第４肋间做６ ａｍ切口，操作既可直视 下，也可在电视胸腔镜下完成，降低难度，由于皮肤 切口位于乳腺后下方，对女性患者较隐蔽，美观。 微创手术成功的第一要点是病例选择， Ａｎｙａｎｗｕ等 报道微创二尖瓣手术也应用于年龄 大、病情重的患者，但我们体会初学者对病例选择要 严格把握指征。首先，应选择一般情况较好、体型偏 瘦、身高中等的患者，肥胖以及身材高大的患者胸腔 深，操作困难；其次，不宜选择心功能Ⅳ级、大心室或 心房、重度肺动脉高压的患者；左心房＜４５ ｍｍ会对 二尖瓣的暴露增加难度，所以也应慎重考虑；主动脉 瓣病变必须排除；三尖瓣病变可以适当放宽适应证， 因为同时处理三尖瓣不增加难度；由于切口的关系， 处理左心耳难度大，对初学者，左心耳及左房血栓不 宜选择；关于年龄，女性尽量＜５０岁，男性＜６５岁， 年龄大，组织脆性增大，特别是主动脉灌注针眼出血 补针难度增大；术前应排除冠心病，无肺部疾病及胸 部手术史，肝肾功能正常。 小切口微创手术的成功对体外循环有更高的要 求，需要采用外周血管建立体外循环，在开展该技术 的早期，我们均经颈内静脉插上腔引流管，下腔静脉 引流管通过股静脉插管完成，应采用双极插管，为确 保引流通畅，需要在静脉路中加用负压吸引。股动脉 插管尽可能使用进口产品，手术中的灌注阻力小，灌 注流量更有保障。对于体重较轻的患者，股动脉偏 细，手术中应将温度降低些，增加并行循环时间，心内 操作完成后先开放升主动脉，再复温，这样可避免全 身其他脏器缺血。手术联合三尖瓣处理者采用经房 间隔切口，需要进行上下腔套带阻断，阻断带尽量不 从主操作切口进出，以免术野受影响。如采用房间沟 切口，则上腔静脉可不需要插管，多数情况下经股静 脉插双极插管到右心房即可满足转流需要。术中左 心排气非常重要，我们采用胸腔ＣＯ 吹气，开放前及 开放后升主动脉根部负压吸引，未发生气栓并发症。 由于切口小，位置深，二尖瓣暴露会受到不同程 度的，切除病变瓣膜和缝合需要使用特殊微创 手术器械，包括特制长持针器、长镊子和长柄剪刀 （图２）。是否保留瓣下器根据术者个人经验而定， 我们在早期为了安全起见，不保留瓣下器，因此在选 择病例时排除左心室重度扩大和收缩功能受损者。 本组人工瓣膜固定均采用间断缝合，确保缝合牢固。 本组出现２例与操作有关的并发症，均在开展 该手术的早期，１例肺动脉壁损伤，１例右房侧壁损 伤，均及时发现处理，无不良后果。术后１例严重心 律失常（心室颤动），为低钾引起，经除颤和充分补 钾后消失。全组术后随访３个月～２年，心功能恢 复满意，Ｉ级４Ｏ例，Ⅱ级５例，人工瓣膜功能正常， 无瓣周漏，无股动脉及股静脉狭窄。 我们有限的经验表明，胸腔镜辅助小切口微创 二尖瓣置换术是安全的，临床疗效满意。我们体会 是，严格病例选择是微创手术成功的前提；其次需要 与体外循环灌注师及麻醉师密切配合，顺畅静脉引 流是保障；第三，在开展微创手术初期，如术野暴露 差，不应完全于最初切口的大小，应及时调整， 必要时向前延长３ ｃｍ，即可明显改善术野暴露。 参考文献 １ Ｍｏｄｉ Ｐ，Ｈａｓｓａｎ Ａ，Ｃｈｉｔｗｏｏｄ ＷＲ Ｊｒ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｍｉｔｒａｌ ｖａｌｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｅｕｒ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２００８，３４（５）：９４３—９５２． ２ Ａｎｄｒａｄｅ ＷＬ．Ａｍｏｒｅｔｔｉ Ｊ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｖａｌｖｅ ｒｅｐａｉｒ． Ｈｅａｒｔ Ｓｕｒｇ Ｆｏｒｕｍ，２０１０，１３（３）：Ｅ１６５—１６７． ３ Ｗｕ Ｚ，Ｐａｎ Ｊ，Ｗａｎｇ Ｑ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ｍｉｔｒａｌ ｖａｌｖｅ ｐｒｏｌａｐｓｅ ｔｈｒｏｕｇｈ ａ ｍｉｎｉｍａｌ ｒｉｇｈｔ ｖｅｒｔｉｃａｌ ｉｎｆｒａａｘｉｌｌａｒｙ ｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ．Ｊ Ｃａｒｄ Ｓｕｒｇ，２０１２，２７（５）：５３３—５３７． ４杨 明，高长青．机器人 Ｉｉ，脏手术的应用现状．中国微创外科杂 志，２０１２，１２（７）：５８６—５９３． ５ Ｌｕｔｔｅｒ Ｇ，Ｑｕａｄｅｎ Ｒ，Ｏｓａｋｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｏｆｆ－ｐｕｍｐ ｔｒａｎｓａｐｉｃａｌ ｍｉｔｒａｌ ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｅｕｒ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２００９，３６（１）：１２４—１２８． ６ Ｃｈｉｔｗｏｏｄ Ｗ，Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ Ｅ，Ｃｈｕ ＭＷ，ｅｔ ａ１．Ｒｏｂｏｔｉｃ ｍｉｔｒａｌ ｖａｌｖｅ ｒｅｐａｉｒｓ ｉｎ ３００ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ ｓｉｎｇｌｅ ｃｅｎｔｅｒ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ， ２００８，１３６（２）：４３６—４４１． ７程云阁，肖明第．腔镜心血管外科的产生、发展和未来．中国微创 外科杂志，２０１２，１２（１１）：９６１—９６３． ８ Ａｎｙａｎｗｕ ＡＣ，Ａｄａｍｓ ＤＨ．Ｓｈｏｕｌｄ ｃｏｍｐｌｅｘ ｍｉｔｒａｌ ｖａｌｖｅ ｒｅｐａｉｒ ｂｅ ｒｏｕｔｉｎｅｌｙ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｕｓｉｎｇ ａ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ａｐｐｒｏａｃｈ？Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｃａｒｄｉｏｌ，２０１２，２７（２）：１１８—１２４． （收稿日期：２０１３—０４—２６） （修回１３期：２０１３—０８—０４） （责任编辑：王惠群）
