附件1
社会保险个益记录单邮寄信息登记表
(职工个人及灵活就业人员填写)
单位名称（全称）单位编号（单位参保人员填写）个人社会保障号码出生日期参保人员姓名身份证号码参加工作时间邮政编码收件人联系方式手机住宅电话单位电话性别收件人姓名单位地址单位及家庭住址家庭住址单位地址□家庭住址□是□ 否□邮局投送□单位投送□社区投送□在职□退休□退职□离休□投送地址是否和银行签定代扣代缴协议个益记录单邮寄收件人（请在收件人后面的邮寄方式参保身份银行代扣代缴□单位代扣代缴□自行申报缴费□本人是否同意将联系电话打印在邮寄单上缴费方式本人□ 监护人□ 代收人□同意□不同意□填写人声明：以上填写内容正确无误填写人（签字）： 年 月 日填表说明：1.本表由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或单位经办人员代为填写，但须本人签字或留指纹确认。2.选择项目请在“□”内打“√”。3.本表单位职工填写的由参保单位存档，灵活就业人员填写的由社会保险经办机构备案存档。4、单位名称：上级行政机关批准设立的或工商行政管理部门登记注册的名称。 5、单位编号：单位在社保经办机构登记注册的号码。6、社会保障号：参保人员在社保经办机构登记注册的个人编号。7、身份证号码：以户藉所在地派出机构登记注册的唯一公民身份标识18位。8、出生日期：某年某月某日，如某人出生于1960年2月3日，正确的填写：1960-02-03。9、参加工作时间：（1）原在国企工作过的，为招工招干的批准时间。（2）未与企业签定劳动合同的大中专毕业生并以个人身份参保或一直以灵活就业身份参保的个体工商户，以首次参保缴费时间。10、单位地址：（1）省 市 区 街道 门牌号 单位名称 （2）省 市（地区） 师 镇+团 连（街道） 11、家庭住址：（1）省 市 区 街道 门牌号 栋 单元 室 （2）省 市（地区） 师 镇+团 连（街道）12、投送地址：可选单位地址，也可以选家庭住址，二者只能选择其一。 13、邮寄方式：可选择邮局投送，单位投送和社区投送三种方式。邮局投送，由邮局直接向参保人员按地址发送信件。单位投送和社区投送，由单位或社区社保专管员在社保机构打印个人参保信息发放个人手中。14、参保身份：分在职、退休、退职、离休四种身份。15、是否和银行签定代扣代缴协议：选择“是”或着“否”。16、缴费方式：银行代扣代缴、单位代扣代缴、自行申报缴费三种形式。
公民身份证复印此处（正反两面）
