武汉市科技型中小企业技术创新基金
申报书
（信用贷款保障类）
企业名称：_____________________________________（盖章）
武汉市科技型中小企业技术创新基金管理中心制
二O一五年九月
武汉市科技型中小企业技术创新基金
申报承诺书
本单位已了解武汉市科技型中小企业技术创新基金的相关、规定及申报的相关要求，我们已如实填写申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：
1、申报材料所涉及的内容和财务数据真实准确，无欺瞒和作假行为，相关附件真实、有效。 2、申报材料涉及的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，更无侵占他人技术成果等不端行为。
3、在申报和实施过程中，遵纪守法，并保证接受相关部门的监督检查。 本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。
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一、企业基本信息 企业名称 营业执照号 注册资本 _______ 万元 注册地址 办公地址 职工人数 联系人 大专以上学历 科技人员数 办公电话 成立时间 组织机构代码 开户银行 所在区 办公（经营）场所取得 从事研究开发人员数 手机号码 传真 □自有 □租赁 年 月 电子邮件 主要股东及股权比例（前三名） 股东名称 股权比例 是否留学 归国人员 列入何种何级 是否创投机构或 人才计划 营业收入 ________万元 出口创汇_______ 万美元 资产负债率 ________ % □是 □否 风投人 资产总额 _______ 万元 净 资产________万元 企业上年度财务状况 缴税总额 _______ 万元 研发投入 _______ 万元 是否高新技术企业 是否在科技企业孵化器 是否进入科技产业园区 是否大学生创业企业 是否曾获得银行贷款 参与制定标准情况 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 净利润 _________万元 研发投入占营业总收入 比例_______%） 是否有高新技术产品登记备案 孵化器名称 园区名称 创业者姓名 贷款银行 □国际标准 □国家标准 □行业标准 □企业标准 □无 2
专利权_______项，其中发明专利_______项，本企业发明创造取得_______ 项； 软件著作权_______ 项，其中：原始取得_______ 项； 企业拥有各类知识产权 情况 商标_______ 项； 植物新品种_______ 项； 集成电路布图设计_______ 项；新药证书_______ 项； 其他（请说明）：_______
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二、授信申请 企业 实际控制人证件号码 姓 名 性 别 ○ 男 ○ 女 手机号码 证件种类 ○身份证 ○临时身份证 ○户口簿○通行证 ○澳门通行证 ○其他 民生银行借记卡号 (*) （如有） 姓 名 配 偶 证件号码 性 别 ○ 男 ○ 女 手机号码 证件种类 ○身份证 ○临时身份证 ○户口簿 ○通行证 ○澳门通行证 ○其他 申请金额 借 款 情 况 万元（最高50万元） 申请期限 月（最长12个月） 授信种类 ○单笔贷款 ○授信额度 还款方式 ○按月或按季付息到期还本 ○按月等额本息 ○按月等额本金 ○按月组合还款 ○到期一次还本付息 ○其它 授信用途 拟投项目 资金预算 新增资金来源 项目简介1（应用领域、功能、知识产权情况、创新点、竞争优势、现处阶段、发展预期等）（不超过800字） 项目简介2（应用领域、功能、知识产权情况、创新点、竞争优势、现处阶段、发展预期等）（不超过800字） 项目简介3（应用领域、功能、知识产权情况、创新点、竞争优势、现处阶段、发展预期等）（不超过800字） 计划投资总额 万元 其中已完成投资总额 万元 其中计划新增投资额 万元 万元 万元 万元 万元 申请贷款金额 企业自有资金 其他 合计 （*注：实际控制人，是指虽不一定是公司的股东，但通过投资关系、协议或者其他安排，能够实际支配公司行为的人）
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信贷报告（提纲）
一、企业概况（必填）
1、企业实际控制人简历
2、企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况，以及近三年总资产、净资产、营业总收入增长等情况
（1）企业增长情况 年度 2012 2013 2014 总资产 较上年增长比例 净资产 较上年增长比例 营业收入 较上年增长比例 3、企业库存清单、机器设备清单 （1）库存清单 序 品名 总计 （2）机器设备存清单 序 品名 总计 二、拟投项目技术可行性分析（选填） 1、项目总体技术方案及拟解决的关键技术问题 2、项目技术创新性及项目完成时主要技术指标
3、产品实现技术路线，以及需要新购置的研究、开发设备 4、项目涉及的环保污染治理措施
5、技术负责人及主要技术骨干人员的教育背景、主要技术工作经历、主要研究成果
三、项目产品市场分析（选填）
1、项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位 四、保障条件（选填） 1、项目新增资金筹措方案 2、资金使用计划
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品牌 规格 单价 数量 合计 品牌 规格 单价 数量 合计
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附件材料
一、必须提供的资料
1、企业法人营业执照、组织机构代码证书
2、企业2014年度财务报表（含资产负债表、损益表和现金流量表） 二、可选择提供的资料
1、证明项目技术创新的相关附件材料 2、检测报告
3、特殊行业许可证（如医药、农药、化肥产品生产许可证及批文）；通信产品入网许可证；公共安全产品生产许可证；压力容器制造许可证等 4、环保证明
5、医药类产品动物试验报告、临床研究报告等 6、高新技术企业认定证书
7、销售合同
8、其它科技计划立项证明
9、质量体系，环境体系等相关认证材料
10、大学生创业企业（在校大学生或者毕业5年以内大学生是公司原始股东及主要管理团队成员）相关证明材料
11、创投机构股东相关介绍材料
12、其他各类证明企业技术创新性和发展潜力的证明文件
（注：附件资料在申报时通过扫描，分项制作成PDF文件上传至网络申报系统）
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