附件2
危险化学品从业单位安全生产标准化
评审申请书
单位名称： ************
一、基本情况
单位名称 地 址 性 质 法人代表 联 系 人 是否倒班 员工总数 √ 国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 电 话 电 话 手 机 √ 倒班人数及方式 周末、节假日 邮 编 传 真 电子信箱 有 □ 否 厂 休 日 四班三倒，每班大概40人 可否占用 不可 350 1．本次申请的评审为： □一级企业 □二级企业 √ 三级企业 3．安全生产标准化牵头部门：安全生产委员会办公室 4．计划在什么时间评审：2012年11月下旬 5．企业的相关负责人（经理/厂长、安全主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 6．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg） 属 性 8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、有关情况说明
1．近三年企业发生生产安全事故的情况： 近一年内未发生安全事故。 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 无 3．安全、职业健康主要业绩： 建立了公司内的应急报警系统，配备了多套重型防化服和正压式呼吸器，建立了公司视频监控系统，配备了氟化氢、二氧化硫检测仪。 4．有无特殊危险区域或的情况： 硫酸罐区为我公司的重大危险源，我公司定期对重大危险源进行评估并形成报告，建立了重大危险源档案，施行了公司领导承包制，建立了重大危险源活动清单，对相关危险进行了控制，在重大危险源周边有围堰进行隔离，闲杂人员进入。
三、其他信息
1．在提交申请时,请同时提交如下文件： 1）法人或委托法人资格证明复印件； 2）安全许可证复印件； 3）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）； 4）生产/服务主要过程的流程图或示意图； 5）地理位置图及厂区平面示意图； 6）安全生产规章制度（纸质及电子文档）； 7）组织机构图； 8）重大风险清单； 9）重大危险源清单； 10）关键装置和重点部位清单； 11）生产作业场所操作岗位名称及其应当建立的岗位相关安全标准名细； 12）为生产服务的储存、运输、维修、生活等岗位名称及其应当建立的岗位相关安全标准名细； 13）各班组、车间、厂级管理部门岗位名称及其应当建立的岗位相关安全管理工作标准名细； 14）自评报告。 企业自评得分： 法定代表人（或企业实际控制人）阅读并同意以下事项： 1）同意并遵守评审要求，为评审提供必需的信息和条件。 2）在考评工作结束后5日内，向属地安监局反馈考评人员政风行风评议表。 签 名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日
