河南省二级综合医院评审细则

河南省二级综合医院执业评审细则（试行）

河南省卫生厅 2012年12月31日

说明

一、依据《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。

二、本细则满分1000分。评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。

三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。

目录

一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）

五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（） （二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（） （三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（） 六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（） （二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（） （三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（） （四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（） （五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（） 七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）

（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（） （二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（） （三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（） （四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（） 八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（） （二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（） （三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（） （四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（） （五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）

（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（） （七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（） （八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（） （九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（） （十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（） 九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（） 十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（） 十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）

河南省二级综合医院执业评审细则（试行）

评审项目 一、床位规模 评审内容及权重 ★医院床位数≥100张 分值 评审要点及方法 现场查看床位数与申报床位数是否一致。 床位<100张单项否决 得分 ★1.临床科室：至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内 科或外科。附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科。 2.临床科室设置。 30 核查医院科室设置、人员注册等情况， 科室设置不全或设置不符合规定者单项 否决。 临床科室是否有相关设置的病区，重症监护科和急诊科必查。 每一科室未设置扣10分。 现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临床需要单项否决。 与有资质的技术服务机构签署病理委托协议的，可不设立病理科。 核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。 不符合要求单项否决。 10 查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5分。 实地核查病房手术间数及ICU床位。有任何一项不符要求不得分。 查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。 达不到比例单项否决。 二、科室设置 ★3.医技科室：至少设有药剂科（药学部门）、检验科、放射科、手术室、病理科、血库、理疗科、消毒供应中心、病案室。 医技科室设置符合规定和要求。 ★4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。 5.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。 6.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间； 重症医学科床位设置占总床位数的2％～8％。 ★1.每床至少配备0.88名卫生技术人员。 床位与职工人数比≥1:1.3 10 三、人员配备 ★2.病房护士与病房床位之比≥0.4：1，ICU、CCU、RICU护士与监护床之比达到2.5～3：1，NICU、PICU护士与监护床之比达 到1.5～1.8:1医院护士总数占卫生技术人员比例≥50％ 3.临床必设科室学科带头人具有副高以上职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。 查阅人员花名册，统计护士人数。 达不到比例单项否决。 查看科室学科带头人专业资质。每个必设科室无副高职称以上医师扣5分。 核查科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分。 抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。 每发现一人违规扣5分。 检查相关人员资质及证书 每发现一人不符合规定扣5分 20 4.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。 10 5.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。 ★1.基本设备：给氧装置 呼吸机 自动洗胃机 电动吸引器 心电图机 心脏除颤器 心电监护仪 多功能抢救床 手术床 无影灯 麻醉机 胃镜 妇科检查床 冲洗车 产床 产程监护仪 新生儿保温箱 裂隙灯 牙椅 涡轮机 牙钻机 银汞搅拌机 必备的手术器械 显微镜 离心机 恒温水浴箱 电冰箱 分析天平 钾钠氯分析 仪 尿分析仪 B超 冰冻切片机 石蜡切片机 敷料柜 洗衣机 Ｘ光机 器械柜 空气消毒器 高压力蒸汽灭菌设备 低温灭菌设施 去热源及热源监测设备 常水、热水、纯水制水设备、净化过滤系统。 四、设备配置 2.大型医用设备和操作人员手续完备 10 现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功能。 基本设备（功能）残缺单项否决。 20 查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。 每缺一证扣10分。 现场查看。缺少或不符合要求不得分 现场查看。不符合要求不得分。 现场查看网络直报相关建设情况。不符合单项否决。 3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。 4.病房每床单元设施符合二级综合医院标准。 ★5.能够开展传染病网络直报工作。 10 10 6.具备良好的信息化管理系统。 10 查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。每开展一项加2分。 1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责。 10 2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持。 3. 医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 10 五、医疗管理 （一） 医疗质量管理 组织体系 10 查有否定期开展活动，对医疗、护理、医 技、输血、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相关文件及记录。 查临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、护理等管理委员会组织。 查医疗安全管理持续改进方案。 每缺一项扣2分。 查医疗质量与安全管理委员会组织文件 及院长查房记录、会议记录、活动记录。 无组织扣5分，无活动记录扣5分 查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等， 每项缺陷扣2分；有实施没记录扣5分。 查医务人员“三基”培训计划； 组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查）； 有计划无落实记录扣5分；每项不规范扣1分。 抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情 况；随机执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况。 检查运行病历不少于5份（新建医院不查） 一份或一人不合格均扣1分。 检查病案质量管理委员会名单、医疗文书 检查、奖惩制度。 每一项缺陷扣1分。 4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。 10 5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制。 10 6.建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》规定。 10 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估改进。 10 2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高（二） 临床科室质量管理 诊疗质量。 10 3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。 10 4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，正确、合理使用抗菌药物。 10 5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批制度。 10 6.加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实等。 10 至少抽查手术、非手术科室各1个病区。 查阅制度及落实情况。 查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查）。 每缺一项扣1分 检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、术前讨论、交纪录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。 不符合要求不得分 现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查不得分） 一项不合格扣1分 检查抗菌药物管理制度。 随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院不查） 每发现一处缺陷扣2分。 查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度及落实情况； 查阅运行病历，核查相关制度的执行情况（新建医院不查）； 无手术分级管理方案扣3分，重大手术不审批扣5分。 检查运行病历中围手术期质量控制和医患沟通制度的落实情况，重点核查术前讨论和术后记录的内容。检查运行病历中术前、术中、术后各项质量控制情况，重点核查术前诊断、手术适应症、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况， 每发现一处缺陷扣1分。 7.按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的麻醉复苏全程观察措施。 8.按照《药品管理法》、《品和精神药品管理条例》等要求，规范特殊药品管理 10 10 9.按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理。 10.每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施。 10 现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，及主治医师以上职务者，职责落实情况。 每发现一处缺陷扣1分 查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情况。 每发现一处缺陷扣1分。 抽查至少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查不得分）。 每发现一处缺陷扣1分。 现场查看，每发现一处缺陷扣1分. 现场查看，设置，标志醒目，具有夜间识别功能；通道畅通；流程合理；医师、护士相对固定，配置合理。 每发现一处缺陷扣2分。仅设综合ICU和 PICU最高得20分。ICU\\PICU不全不得分。 现场查看，设置，标志醒目，具有夜间识别功能；急救绿色通道畅通，方便车辆出入；科室设置齐全，流程合理；急诊医师、护士相对固定，配置合理。 每发现一处缺陷扣1分 现场查看，检查急诊科医师排班表，值班医师资质、资历，急诊专业技术培训情况。 每发现一处缺陷扣1分。 随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态； 每发现一处缺陷扣1分。 查阅患者的抢救文书，各种救治和抢救记录符合要求并可以溯源，医患沟通及时。（新建医院可不查不得分） 每一处不规范扣1分 10 11.原则上设置ICU、CCU、RICU、NICU、PICU，条件不具备的至少设有综合ICU和PICU。 50 ★12.落实卫生部《急诊科建设与管理指南》，急诊科设置，并设置EICU，急诊科配置固定急诊医护人员与在岗人员数比例≥75%，床位≥4张，设备设施完备，满足急诊工作需要。 13.急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊值班由三年以上临床经验的执业医师担任，抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导实施。 14.急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好率100％。 10 5 5 15.急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分。 5 16.加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和急会诊制度和留观病历的书写质量。 10 17.各重症医学科（或ICU）建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并落实执行。 10 18.重症监护病房建筑布局、功能流程、人、物、洁、污流向合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间协作紧密，保障诊疗工作需要。 19.医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合格。 10 10 20.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度。 5 21开展临床路径工作 （三） 医疗技术水平 20 达到二级综合医院医疗技术水平。 1.根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系 按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。 20 5 现场考核与考查急诊患者到院后5分钟内处置、会诊、住院、手术、转诊等环节是否及时、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况；病历书写质量。 每一处不符合要求扣1分 抽查重症监护病房相关医疗质量管理制度及实施情况；岗位职责及落实情况；重症监护室患者转入、转出标准、急危重症紧急处理预案及程序。 每一处不规范扣1分。 现场查看重症监护病房布局、人员、设备是否达标。 每一项不符合要求扣1分。 现场抽查考核、查看有关记录及培训合格证。 每一处不规范扣1分。 现场查阅运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度及救治措施落实情况。 每一处不规范扣1分。 现场查阅临床路径病种病例入组率、变异率、出径率等资料及相关管理制度。 每一处不规范扣1分。 查阅病历、资料、诊疗科目，现场考核。技术水平达标得20分。否则不得分。 查阅护理管理体系架构图、单位任命文件、护理管理人员岗位职责。 每一处不规范扣1分，未执行扣3分。 抽查护理部、病区相关文件或手册 每缺1项扣1分 六、护理管理 （一） 护理管理组织 2.按照《护士条例》和《临床护理实践指南》等实施护理管理工作。制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程等。 3.医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理责任制。 5 5 查阅护理部护理工作长期规划、年度护理 工作计划。病区护理工作年度计划、目标管理责任书。 每项不符合要求扣1分，未执行扣2分。 1.有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率≥100%。医院有推进优质护理服务的保障制度及措施。 （二） 优质护理措施 2.优质护理服务病区覆盖率不低于80%。 3. 依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容。 1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。 2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 （三） 护理人力资源管理 3.按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。 4.有护理人员在职教育培训计划与考核制度。 5.建立全院护理人员业务技术档案。 1.认真贯彻落实《河南省医疗机构护理核心制度》，实行护理质量追踪及持续改进。 2.优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病人”的排班方式。 （四） 临床护理质量管理 3.护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。 4.制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案。 5.制定医嘱核对及处理流程。 10 5 5 4 4 4 4 4 5 查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及措施，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 访谈主管院长、护理部主任、护士长、不同层级护理人员，知晓率≤80%扣2分，≤60%扣5分。 实施优质护理服务病区名录、数量，未达标不得分。 查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况，每项不符合要求扣2分。 查阅护理部、病区文字资料，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分。 查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分。 查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未达标不得分。 查阅护理部、病区相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分，未执行扣2分。 查阅护理部全院护理人员档案及相关内容，不符合要求扣1分，未执行扣2分。 现场检查护理核心制度落实情况，未落实不得分。 10 现场查看病区护理人员排班和危重患者 分级护理落实情况，每项不符合要求扣2分，未执行扣3分。 现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况，随机抽考护理技术操作，每项不符合要求扣2分，未执行扣3分。 查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 6 5 5 6.制定患者围手术期评估制度。 7.制定护理文件书写标准及质量考核标准。 8.建立非惩罚性护理不良事件报告制度。 9.对住院患者提供规范的用药、治疗服务。 1．制定并实施了手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作常规。 2．有手术安全核查制度、手术患者交接制度，并能够有效执行。 3．建立与医师、患者的良好沟通机制，满足临床工作和患者需要。 1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，设置临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检验等，项目数≥200项。暂不能开展的病理科、输血科相关检验项目可与合格实验室或医疗机构签订相关服务合同，由其提供服务。 2.按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准。 3.有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。 4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 5.临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。 3 5 3 3 10 5 5 查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 每一项不符合要求扣1分，用药治疗不规范不得分 查阅护理部、手术室相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 （五） 手术室护理 质量管理 查阅护理部、手术室相关资料及落实情 况，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 查阅护理部、手术室相关资料，每项不规 范扣1分，未执行扣3分。 查看相关资料，提供检验项目目录 开展基本常规检验每减少5％扣1分。 10 七、医技管理 （一） 临床实验室管理 3 3 4 3 查看规章制度和标准及执行情况 每项不规范扣1分。 查看相关SOP文件及维护记录 每项不规范扣1分。 现场查看 每项不规范扣1分。 现场抽查 做不到不得分 6.临床检验实验室制度健全，布局与流程安全、合理，符合医院感染管理和生物安全要求，建立实验室生物安全管理小组，依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度及安全操作规程，并组织实施有相关生物安全标志；配置有安全设备（二级生物安全柜等）及个人防护用品；对生物安全防护工作有记录，并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，避免了职业暴露。 7.临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务。 8.落实了质量管理与持续改进制度，开展了室内质控、参加了室间质评。未开展质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具过检验报告。 9.室间质评、室内质控符合要求，检验报告及时、准确、规范，有审核制度。 10.遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰不合格的设备 试剂。 11.有传染病疫情上报制度及流程、有危急值报告制度与流程，报告记录及时、规范、完整。 ★12.建有HIV筛查实验室并通过验收 １.执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《河南省医疗机构血库基本标准》的规定和要求。有合格专业技术人员满足业务工作需要。输血科布局、流程合理，设置，有配血室、实验室、储血室等功能区,业务用房面积≥80㎡。 （二） 临床输血管理 ２.输血科血液管理规范，做好血液入库、贮存和发放管理。 现场查看布局和流程，安全操作及废弃物标本管理不达标不得分，相关制度不健全、无生物安全标志、设备和无职业暴露处置预案 每缺一项扣1分 8 3 现场查看急诊检验记录 不能提供24小时急诊检验服务不得分 查看有质量管理小组、方案和全面质量管理与改进记录。 每项不规范扣1分。 现场检查实验室质内控制、质间控制、报告单及有关记录 每项不规范扣1分。 查看仪器设备是否合格，是否有保养操作规程、校准、保养记录。 每项不规范扣1分。 查看制度及报告记录 每项不规范扣1分。 未建或未通过验收单项否决 4 4 2 4 6 现场查看，每一项扣缺陷1分。 5 ３. 成立生物安全小组，建立相关制度并组织实施（5分） 5 现场查看 不符合要求不得分 对于血库、微生物检验暂不能提供服务的，可与有合格医疗机构签订相关委托协议并由其提供及时服务，可视为符合 查看组织文件、制度及活动记录 不符合要求不得分 ４.落实输血相容性检测的全面质量管理与改进，参加省级以上室间质评（4分） ★1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放 射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。 （三） 医学影像管理 2.专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 3.实施医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规范，开展临床随访，定期进行质量评价。 4.保证医学影像资料质量，诊断报告及时、规范、准确，建立上级医师审核、临床随访、定期质量评价制度。 5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求，防护措施符合规范，射线有害标识明显，患者影像检查过程中有放射防护，提供有保护患者隐私的措施。 6.B超室管理规范，服务到位。 1.病理科布局、人员结构、工作流程合理，设备、设施，病理科建设和管理符合要求，开展工作满足临床需要。 ２.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价，持续改进和提高病理质量，落实了各项管理制度及病理科技术工作规范。 ３.严格审核制度，病理报告及时、准确、规范，提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。 ４.病理切片、蜡块保存符合规定，管理规范。 ５.环境保护及人员防护符合要求 4 查相关资料，不符合要求不得分。 5 现场查验《大型医用设备配置许可证》， 《放射诊疗许可证》和《辐射安全许可证》等证件等。 未取得许可单项否决。 现场查验医学影像科设置，相关医师资 格、岗位培训记录和影像设备24小时规范急诊检查服务 每一项不合格扣1分。 现场查看有关资料 每一项不合格扣1分。 现场查看医学影像质量管理、相关制度及落实资料和诊断报告单 每一项不合格扣1分 现场查看 每一项不合格扣1分。 现场查看患者检查流程和随访患者 每一项不规范扣1分。 现场查看 每一项不合格扣1分。 查验相关制度、规范和质控记录 每一项不合格扣1分。 查验相关制度及病理诊断 每一项不合格扣1分。 现场查看 每一项不合格扣1分。 现场查看 每一项不合格扣1分。 4 4 5 2 5 4 （四） 病理科管理 4 2 2 1.成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗的副院长）担任主任委员，医院感染管理委员会成员符合要求。 八、医院感染管理 （一） 医院感染 管理组织建设 2.医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议。定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题（＞2次/季度）。 3.健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制。 4.设立由医院院长（或主管医疗工作的副院长）直接领导的医院感染管理科。医院感染管理科设置、定位明确。 （二） 4 查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值 每一项不符合扣1分，无不得分。 查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值 每一项不符合扣1分，无不得分。 查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值 每一项不符合扣1分，无不得分。 查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值 每一项不符合扣1分，无不得分。 核查专业岗位培训证 无专职人员或专职人员无证书不得分。 查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合扣1分，无不得分。 查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合要求扣1分，无不得分。 查相关科室资料，每一项不合格扣1分。 查相关科室资料，每一项不合格扣1分。 查相关科室资料，符合要求得本项相应分值，每一项不合格扣1分。 查相关科室制度及上报资料，每一项不规范扣1分。 查相关科室制度及检测资料，每一项不规范扣1分。 查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣1分。 4 3 3 医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院专职人员继续教育 感染管理专业岗位培训合格证。 （三） 规章制度 及工作计划 1.依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。 2、医院感染管理科有年度工作计划，并依据计划开展各项工作，有实施、有评价、有总结、有分析、有反馈。 1.开展有效的前瞻性全面综合性监测；有监测、分析、总结及反馈。 2.每年至少进行一次患病率调查；有计划、实施、总结、反馈。 3.开展目标性监测；定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总结和终结报告。 4.医院感染病例上报及医院感染暴发报告。 5.按要求开展各项环境卫生学检测。 （五） 消毒药械、一次性使用医疗器械、器1.医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关证件进行审核。一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备卫生许可批件、注册证、卫生许可证、经营许可证。 5 4 4 5 5 5 3 3 （四） 日常监测工作 5 具、物品等的管理 2.医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定.一次性物品严禁重复使用。 1.按照卫生部《医务人员手卫生规范》要求配备有效、齐全、使用便捷的手卫生设施及用品（包括非手触式流动水洗手、干手设施、医用洗手液、手消毒剂等）。 2.医务人员严格遵循手卫生要求，医务人员手卫生正确率≥95%。 5 查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣1分。 现场查看，每一处不符合要求扣1分。 （六） 执行手卫生规范 5 7 （七） 有对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、血管、引主要部位院感控制 流管等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施。 1.有预防多重耐药菌感染措施培训，制定培训计划并落实。 2.针对多重耐药菌医院感染的各个环节，制定并落实医院感染管理的规章制度。 3.有对多重耐药菌控制、落实的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等。 4.有多部门（临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门、医务部门、护理部等）共同参与的多重耐药菌管理合作机制，并有具体落实方案。 1．有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。 （九） 医务人员 职业安全管理 2．医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级别标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。 3．有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织了演练。 4．有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。 20 2 4 4 现场提问医务人员手卫生知识知晓情况，一人回答不完全扣2分；符合手卫生指征时一 人未按要求实施手卫生扣2分。 依据卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发〔2010〕187号）等文件要求检查 制度不健全每一项扣3分；现场查看防控措施每一项落实不到位扣3分。 无培训计划扣1分，未开展培训扣2分； 查阅管理文件，每处缺陷扣1分； 现场查看防控措施每项落实不到位扣1分。 现场查看 每一处缺陷扣1分，未规范建立多重耐药菌多部门合作机制扣3分；方案落实不到位扣5分。 查医务人员防护制度及防护措施 每少1项扣1分。 核查防护用品配备情况 每一项不合格扣1分。 查应急预案、演练记录及照片 每一项不合格扣1分。 查相关资料，每一项不合格扣1分。 （八） 多重耐药菌 医院感染控制 5 4 3 2 3 1.手术室（22分）： （1）建筑布局合理，区域划分明确；区域内房间设置，人、物和洁、污流向符合要求。 （2）应分设无菌、一般、隔离手术间。至少有一间百级净化手术室。每一手术间仅限一张手术床。 （3）根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施。 （4）外科刷手及手消毒符合要求。 （十） 重点部门 建设与管理 （5）严格执行医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施；须对择期手术患者进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测；阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间手术。 （6）麻醉用具定期清洁、消毒。 （7）一次性使用医疗用品和消毒药械管理符合要求。 （8）无菌物品管理符合要求。 （9）定期对灭菌器进行物理、化学、生物学及消毒、灭菌效果和必要的环境卫生学监测。 2.人流手术室（5分）： （1）应分设冲洗室、人流手术间、观察室、处置室等及患者和工作人员通道；手术间面积符合要求（一张截石位手术床面积≥16m2）；设置非手触式流动水洗手、干手设施；医用洗手液、外科手消毒设施配置符合要求。 （2）手术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。 3.产房（10分）： （1）建筑布局合理，区域划分明确；区域内房间设置，人、物和洁、污流向符合要求；须分设生理、隔离待产室，生理、隔离分娩室。分娩室面积符合要求，每间使用面积≥22㎡。 （2）外科刷手及手消毒符合要求。 （3）严格执行医院感染管理和消毒隔离制度。 4 现场考查 每一项不符合要求扣1分 现场考查 每一项不合格扣1分。 现场考查 3 2 2 每一项不合格扣1分，设施不全不得分。 现场考查 每一项缺陷扣1分，不符合要求不得分 查看有关资料 每一项不符合要求扣1分。 查看有关记录，每一项不合格扣1分。 现场查看，每一项不合格扣1分。 现场查看，每一项不合格扣1分。 查看相关资料，每一项不合格扣1分。 2 2 2 2 3 3 逐项检查，每一项缺陷扣1分。 2 逐项检查，每处不规范扣1分。 3 逐项检查，每处不规范扣1分。 2 2 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 （4）严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施；产房产前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测；阳性或特殊感染孕妇须安排在隔离待产室、隔离分娩室。 4.消毒供应中心（22分）： （1）建筑布局合理，区域划分明确，洁、污物品流向符合要求。 （2）根据医院规模与工作量，配置必须的设备、设施及符合要求的耗材。 （3）建立健全规章制度、岗位职责、操作规程等，管理规范、科学。 （4）可循环使用器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规范。 （5）消毒供应中心统一回收处理所有可循环使用诊疗器械、器具和物品，科室不得在不具备条件下自行处理。 3 现场查看，每处不规范扣1分。 3 现场查看，每处不规范扣1分。 2 2 2 2 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 未经验收单项否决。 （6）各项质量监测，项目齐全、记录详实。 2 （7）供应各科室包装规范、标识齐全、有效期内的非一次3 性消毒、灭菌器械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100％。 （8）压力蒸汽灭菌、低温灭菌的手术器械包、敷料包及消2 毒的器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用。 （9）使用医院统一采购的一次性使用医疗用品和消毒药械。2 一次性使用医疗用品无重复使用。 （10）定期进行了灭菌器物理、化学、生物监测消毒、灭菌2 效果及必要的环境卫生学监测。 ★消毒供应中心应经过省卫生厅或省辖市卫生局验收合格。 5.重症医学科（10分）： （1）整体建筑布局合理，区域相对（医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域），区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求；分设了一般监5 2护室、隔离监护室（单间病室使用面积≥18m，多人间病室每床2使用面积≥15m，床间距＞1m ；具备有良好的通风、采光条件；医疗区域内温度维持在24±1.5℃，相对湿度50%～60%。 现场查看，每处不规范扣2分。 （2）实施手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。预防和控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染；加强对耐药菌感染的管理，对感染和高危因素实行监控。对感染患者依其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者安置在负压病房进行隔离治疗。 6.口腔科（10分）： （1）在本科室处理可复用器械时，做到：建筑布局合理，区域划分明确，人、物和洁、污流向符合要求，设置清洗、包装、灭菌间。 （2）执行医院感染管理和消毒隔离制度。 （3）执行医务人员着装、职业安全防护及卫生洗手、手消毒规范。 （4）接触粘膜的器械、器具一人一用一消毒；接触伤口或血液的器械、器具一人一用一灭菌；器械配置数量与诊治工作量相符。 7.感染性疾病科（6分）： 规范设置预检分诊点及感染性疾病科门诊；落实了医院感染管理和消毒隔离制度。 8.内镜室（8分）： （1）从事内镜诊疗和内镜清洗、消毒、灭菌工作的医务人员，接受过医院感染管理相关知识培训，遵守相关规章制度；诊疗操作、清洗和消毒人员防护用品配备齐全、使用规范。 （2）患者接受诊疗前进行了抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。 （3）内镜数量及附件（活检钳等）配置与医院规模和诊疗患者人数相匹配。 （4）设有单独的清洗、消毒室；专用的流动水清洗槽（5槽或6槽），保持清洗槽清洁；清洗、消毒、灭菌流程及操作方法、消毒剂使用规范；清洗、消毒、灭菌登记项目齐全。 九、 医院建筑管理 ★1.每床建筑面积≧45平方米。 5 现场查看、查看有关资料 每处不规范扣2分。 4 现场查看，交由消毒供应室统一处理的不扣分。 每处不规范扣1分。 2 2 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 2 现场查看，每处不规范扣1分。 6 现场查看 每处不规范扣2分，达不到要求不得分 2 逐项检查，每处不规范扣1分。 2 2 逐项检查，每处不规范扣1分。 逐项检查，每一项缺陷扣1分。 2 逐项检查，每一项缺陷扣1分。 查图纸或固定资产帐。计算范围包括医、 教、研、防、后勤用房。抽样测量核实 不符合要求单项否决 ★2.病房每床净使用面积≧5平方米。 此标准只限于普通病房。计算公式：净使用面积＝建筑面积×75%。 不符合要求单项否决 查图纸或固定资产帐 不符合要求单项否决 未通过消防验收单项否决 5 2 3 4 现场查看，每处不规范扣1分。 查看图纸、现场；查看房屋建筑、改造审批文件，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看后勤保障管理组织是否健全，规章制度岗位职责服务流程 每处不规范扣1分。 现场逐项查看，每处不规范扣1分。。 ★3.日平均每诊人次占门诊建筑面积≧3平方米。 ★4.建筑经消防管理部门验收合格 5.医院基本建设符合《综合医院建设标准》要求。 6.有方便病人就诊需要的停车场。 7.医疗用房应满足安全使用要求。 1.有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要。 2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，有相关措施并达到相应指标。 3.严格执行《医疗废物管理规定》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关规定，有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。 十、后勤保障 4.医院供电系统应满足《综合医院建筑设计规范》要求，锅炉、压力容器、电梯、发电机等重要设备应建立专项设备档案，管理和维修人员职责明确，必须做到持证上岗。按照技术操作规程工作。 5.医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，院区道路平整、通畅、人车分流清晰。为患者提供温馨、舒适的就医环境。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 4 4 现场查看医疗废物暂存处及科室医疗废 物管理情况，查看医疗废物收集、交接台帐，考核工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况 每处不规范扣2分。 现场查看，每处不规范扣1分。 3 3 查看院容、卫生、绿化、休息椅配置、车 辆管理、保洁；诊疗场所采光、照明、通风、防寒、降温、给排水等是否符合要求；卫生间卫生、无味、防滑及专供行动不便患者使用的设施等 每处不规范扣1分。 6.为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，营养食堂建筑符合操作流程和卫生学要求；有卫生许可证和健康证；保障食品原料、制作和储存的安全、可靠。保证饮食卫生安全。医院应具有方便患者的饮水设施，饮用水必须满足国家饮水卫生标准要求。 7.污水管理和处置符合规定。有专（兼）职人员管理，职责履行到位，操作记录完善，年度环保部门检测达标。 8.安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。 9.重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 10.医院消防系统和消防设施管理符合国家相关标准，定期培训和演练；医院有高层建筑或消防控制室时，值班人员持证上岗，并能做到“双岗双配”。 1.注册资金1000万元以上，保证医院正常运营。 十一、财务管理 3 查看相关要求、制度、规定和实施记录；现场查看操作情况，服务措施及状况 每处不规范扣1分。 查污水处理工作记录，上一年度污水监测报告 每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 查验设备配备情况和消防部门验收合格证明原件和电梯效验证明原件 每缺一项扣2分 查看有资质单位出具的资产评估报告或财务审计报告。 不符合要求不得分。 查看近三年账目及财务审计报告 不符合要求单项否决。 现场查看，每一项不合理扣2分。 现场查看，基本制度和规范每少一个扣5分。 现场查看了解。每一处不规范扣1分。 4 3 3 4 10 ★2.非营利性医疗机构收入盈余用于自身发展和公益事业， 不得用于投资、分红等用途。 3.执行规范的财务管理制度。医疗收费标准符合国家规定并10 公示。 1.建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类和诊疗20 护理常规、规范、指南及技术操作规程。 2.履行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常5 规。 十二、法制建设 3.聘请医师来院、医师外出会诊管理规范。 10 4.按照《医疗广告管理办法》的规定发布医疗广告。 5 按照《执业医师法》和《医师外出会诊暂 行规定》的要求，查看医师外出会诊有关制度、手续等资料（新建医院可不查不得分）。 每一处不规范扣2分 现场核查所发布的广告及《医疗广告审查 证明》等情况（新建医院可不查不得分） 不符合要求不得分 ★5.不得对外出租、承包科室 ★6.不得使用非卫生技术人员参与诊疗活动 ★7.依法执业，不得出现医疗欺诈行为 ★8.无其他违法违规等不良行为。

发现有出租、承包科室单项否决 发现有非卫生技术人员参与诊疗活动单项否决。 发现医疗欺诈行为单项否决。 发现违法违规行为单项否决。