申请人：______________，男，__________岁，汉族，农民，现住_______________省_______________县________________乡________________村。电话：_____ ________________.
被申请人：_____________，男，__________岁，汉族，农民，现住_______________省_______________县________________乡________________村。
请求事项：
请求对我的人身伤害程序作法医鉴定，从而确定是否应当追究对方当事人程_______________的刑事责任。
事实和理由：
申请人________________与对方当事人_____________同住在_______________乡_______________村，是邻居。_____________________年_______________月____________________日 ，因宅基地纠纷，发生口角厮打，在厮打中，________________被_______________打伤，随后被送到________________县人民医院抢救治疗，现已出院，总计花医疗费________________元。对方当事人________________除了应当承担医药费等相关费用以外，还必须承担刑事责任。经________________县人民医院诊断，________________的左耳鼓膜穿孔，右手无名指骨折，因此，造成此严重后果的对方当事人的行为已经构成故意伤害犯罪。________________不能只赔偿________________的医疗费等经济损失就算了事。为了证明其行为已经触犯了《中华人民共和国刑法》第二百三十四条第一款的规定，构成犯罪，追究其刑事责任，请求对_____________的人身损害情况进行法医鉴定，以便确认对方当事人________________的行为构成故意伤害罪。
此致
省_______________县
附：1.________________县人民诊断书复印件1份
2._______________县人民医院关于患者_______________的病志复印件1份。
申请人：_________________(签名)
_年_______月____________日
