复议申请人：______________，男/女，___________________年__________月_______________日 出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：_________________……。
法定代理人/指定代理人：_____ ______________，……。
委托诉讼代理人：_____ ______________，……。
(以上写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：_________________
撤销_____________人民(_____________)……司惩……号拘留/罚款/拘留并罚款决定。
事实和理由：_________________
______月_______________日 ，_____________人民作出(_____________)……司惩……号决定：_________________……(写明决定结果)。
……(写明申请复议的事实和理由)。
此致
__________人民(_____________)……司惩……号决定书
复议申请人(签名或者公章)
______月_______________日
