委托人：妈妈的名字性别：女出生 ：妈妈的生日有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：妈妈的身份证号码
联系电话：_________
受托人：爸爸名字性别：男出生 ：爸爸的生日有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：爸爸的身份证号码联系电话：_________
与委托人关系：夫妻
委托人因不能亲自来上地医院办理?出生医学证明?领取事宜，特委托受托人爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字的?出生医学证明?。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取?出生医学证明?之日止。
委托人签名：妈妈的名字受托人签名：爸爸的名字____年____月____日____年____月____日
2
委托人：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被委托人：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
委托事项：代为办理和领取
委托权限：
1.代为提交有关资料
2.代为签收及送达给委托人
本人特委托_______作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
备注：本委托书双方签字生效。
委托人签字：委托人电话：_________
被委托人签字：被委托人电话：_________
委托日期：____年____月____日
3
委托人：-性别：女出生 ：-年__ 月__ __ 日
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：------------
联系电话：_________ -----------
受托人：---性别：男出生 ：---月--日
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：-----
联系电话：_________ -------
与委托人关系：----
委托人因不能亲自来妇幼办理?出生医学证明?领取事宜，特委
托受托人---代理本人领取婴儿姓名为__ __ __ 的?出生医学证明?。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取?出生医学证明?之日止。
委托人签名：受托人签名：
____年____月____日____年____月____日
