附件12
广州市建设工地起重机械设备（二类）安装告知表
(本表适用于钢井架、高处作业吊篮、地铁竖井提升机、架桥机、非标龙门吊等)
工 程 项 目 基 本 情 况 工程名称 工程 地址 安全监督登记号 计 划 安 装 的 起 重 设 备 的 有 关 情 况（每表登记一台） 设备名称 出厂 编号 设备制 造单位 型号 规格 工地自 编号 设备产权单位 工地安 装位置 钢井架最终高度 m 专业检测单位对非标设备的设计方案 、验收标准的咨询意见（属非标设备的必须填写） 设计单位 检测单 位的咨 询意见 制作单位 检测单位（章）： 年 月 日 各责任主体单位确认记录及盖章 安装单位 使用单位： 项目负责人： 移动电话： 监理单位 该起重机械设备在现场： 未安装 项目总监： （项目章） 移动电话： （项目章） 年 月 日 已安装 安装负责人： 移动电话： （公章） 年 月 日 安监机构受理安装告知意见 安全监督组确认意见： 签名： 受理意见： （业务专用章） 告知受理号： 经办人： 年 月 日 说 明
一、办理告知时提交的资料包括：⒈经审批的含基础设计的安装方案；⒉安装单位资质证、安全生产许可证；⒊特种作业人员操作证；⒋设备的制造许可证、产品合格证（非标设备不要求）；⒌维修保养资料；⒍设备安装工程合同（含安全责任的约定内容）；7.拟安装设备的工地已申报安全监督的证明文件。
二、上述资料，首次办手续时应提供原件及盖持证单位印章的复印件，核对后原件退回。日后在同一机构办手续时可只提供盖持证单位印章的复印件。
三、本表一式三份，一份存安监机构备案，一份存施工现场备查，另一份作为申报检测凭证提交专业检测单位。
年 月 日
