中学学生体质健康档案表
学校： 建档日期： 年 月 日
编号：姓名 学
出生年月日：
性别 年
民族 月
日
父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名：
联系方式： 县（市区） 村（居委会）
其它监护人： 联系电话： 家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
血压：
右：
□是 □否
身分证号码：
班级 省
生年级 基籍贯：
乡（镇） 本 组。资
通讯地址： 料
身高 ： 肺活量：
体重： 视力：左
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。 □能
□可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
既往病史和现病史
二、你学的孩子生现在或曾有下健
列病症康
吗？史 请在“□”内打√。未做选择视为
无病史。□ 药物或食物过敏史 □ 过敏药物及食物名称： □ 残障者请注明部位及级别：
□ 心脏病□ 肾病 □ 贫血□ 精神疾病□ 结核病
□ 高血压 □ 脑炎□ 白血病□ 甲亢□ 胃溃疡
□ 癫痫□ 糖尿病□ 血友病□ 输血史□ 哮喘病
年 月 日□仍治疗中□己痊愈
年 月 日□仍治疗中□己痊愈
首次发生时间
目前状况
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它--请注明疾病名称 □ 手术史 手术名称： 家长（法定监护人）签字： 班主任签字：
