GDHX/W--112
（检测机构名称） 沥青混合料检验委托单
计费编号: 委托单位 工程名称 检测类别 样品处理 送样日期 送样人 监督员 见证人 普通送检 □有见证送检 监督抽检 □监督见证检验 所在镇区 □不退样 □退样 年 月 日 监督登记号 监督类别 电 话 电 话 见证单位 样 品 信 息 检测项1.□：马歇尔试验（稳定度和流值） 3.□： 理论最大相对密度 2.□：矿料级配检验及沥青油石比（沥青含量）试验 4.□：车辙试验 6.□其它： □市站监督 □镇区监督 □两级监督 目 5.□：马歇尔标准密度试验 检评依据 试验方法 沥青品种 □JTG F40-2004 □CJJ1-2008 □GB 50092-96 □配合比设计报告 JTG E20-2011 □改性沥青 □普通沥青 □其它： 油石比(%) 型号规格/强度等级 生产厂家 取样数量 代表批量 样品编号 工程部位 面层所属道公 路：□高速公路 、一级公路 □其他等级公路 路等级类型 城镇道路：□城市快速路、主干路 □其他道路（次干路及以下道路） 对样人 收样人 备 注 样品状态 收样日期 □正常 □异常 年 月 日 注：1.本检验结果仅对来样负责，若有意见或疑问须在一周内提出； 第1页，共1页
2.未经本公司书面批准，不得复制检验报告(完整复制除外)； 3.报告无检测专用章、未经审核、签发无效，报告涂改无效。
4.请提供配合比设计报告，如为本公司所出具的配合比，请提供报告编号： ； 5.地址： 电话：
