编号： 填写日期： 年 月 日
设备使用人 设备故障 设备使用单位 故障时刻 月 日 时 期望修复时刻 □ 抢修 □ 月 日 时 请修 批准 科长 组长 请修人 修 理 记 录 估量修复时刻 修理方式 送修（或自修）时刻 实际修复时刻 修理人员 修理工时 月 日 时 □自修 □送修 月 日 时 月 日 时 更换零件验收结果 1． 2． 3． 更换零件 验收结果
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