自治区农民专业合作社示范社创建申请表(空表)

自治区农民专业合作社示范社创建申请表 基本情况 合作社全称 详细地址 邮编 法人代表 工商登记时间 联系电话 法人代表 身份 成员人数(户) 农民成员(%) 单位成员（团体会员）(个) 出资人数 （人） 合作社总资产（万元） 注册资金 出资总额 (万元) 农民成员出资（万元） 货币出资 （万元） 非货币出资（万元） 最高出资 （万元） 最低出资 （万元） 比当地非成员人均纯收入增幅（%） 单位成员出 资（万元） 上年经营收入（万元） 获得扶持 资金 主导产业/产品 农作物种植面积、产量（亩、吨） 水产养殖面积、产量 （亩、吨） 上年成员人均 纯收入（万元） 扶持资金来自何级、何单位 林果业面积、产量（亩、吨） 农机拥有量（台、套） 畜禽出栏总量（头、只） 农产品加工贮藏及其它 1 / 3

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统一购买投入品购买 金额（万元） 统一购买率 (%) 统一销售成员产品(服务) 统售金额 （万元） 统一作业服务 总面积（亩） 统一销售（服 务）率（%） 统售途径 批发市场 % 零售 % 龙头企业订单 % 超市 % 农超、农校、农社等对接的单位名称 农超、农校、农社等对接销售金额（万元） 盈余分配 上年度实现盈余总额（元） 公积金 % 公益金 % 风险金 %， 按交易量（额）比例返还 % 按出资额及公积金份额返还 % 产品、产地 认证 标准化生产率% 上年度可分配盈余总额（元） 注册商标 名称 品牌建其它获奖或认设 证情况 上年召开成员代表大会次数 上年召开理事会次数 上年召开监事会 次数 上年财务 公开次数 2 / 3

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生产经营概况 农民专业合作社 意见 法定代表人签名： 单位盖章： 年 月 日 县（市）农业（农经）、 财政部门意见 单位盖章： 单位盖章： 单位盖章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 地（州）农业（农经）、 财政部门意见 单位盖章： 单位盖章： 单位盖章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 自治区农业、财政 部门意见 单位盖章： 单位盖章： 年 月 日 年 月 日

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