管道基础检验批质量验收记录表
编号:__________ 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主控项目 1 2 3 1 2 原状地基的承载力符合设计要求 混凝土基础的强度符合设计要求 压实度要求 接触面 混凝土基础 中线每侧宽度 垫层 一般项目 高程／mm 压力管道 无压管道 厚度 平基／mm 管座／mm 高程／mm 中线每侧宽度 高程 厚度 肩宽 肩高 压力管道 无压管道 不小于设计要求 ±30 0，－15 不小于设计要求 ＋10，0 0，－15 不小于设计要求 ＋10，－5 ±20 ＋30 0，－15 不小于设计要求 不小于设计要求 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 验收部位 项目经理 分包项目经理 3 混凝土基础、管座 土（砂及砂砾)基础 平基厚度 土弧基础腋角高度 专业工长（施工员） 施工班组长 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
