儿童康复服务档案

残疾儿童康复档案

儿童姓名 性 别 年 龄 身份证号 康复机构

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填表日期 残疾儿童咨询表

咨询日期： 儿童个人资料：

记录者：

姓名： 出生日期： 性别：男﹙ ﹚ 女﹙ ﹚ 诊断： 曾接受过治疗： 出生地点： 家庭资料：

监护人姓名： 联系电话： 儿童之起居生活主要由谁协助照顾：___________________

视觉：正常﹙ ﹚有视障﹙ ﹚ 听觉：正常﹙ ﹚有听障﹙ ﹚ 癫痫：有﹙ ﹚没有﹙ ﹚有服药﹙ ﹚ 家居生活技能：

进餐：﹙ ﹚少量帮助﹙ ﹚大量帮助﹙ ﹚完全协助﹙ ﹚

食物质地：软﹙ ﹚硬﹙ ﹚流质﹙ ﹚

喝水：﹙ ﹚少量帮助﹙ ﹚大量帮助﹙ ﹚完全协助﹙ ﹚

通常使用：奶瓶（ ） 杯（ ）

勺子（ ） 吸管（ ）

如厕：（ ）少量帮助（ ）大量帮助（ ）完全协助（ ）

口语表示需要（ ） 手势表示需要（ ）

梳洗：（ ）少量帮助（ ）大量帮助（ ）完全协助（ ）

备注：

穿衣、穿鞋袜：（ ）少量帮助（ ）大量帮助（ ）完全协助（ ） 备注： 儿童的兴趣：

2

玩具的类型：简单因果关系玩具，例：摇铃（ ）

操作玩具，例：搥床、串珠（ ） 假想玩具，例：扮家家、电话（ ） 最喜欢的玩具：

游戏的方式：独自玩耍（ ） 与成人玩耍（ ）

与小朋友玩耍（ ） 观看别人玩耍（ ）

消闲的方式：看电视（ ） 阅读（ ）

画画（ ） 唱歌（ ）

儿童情绪表现：主动表达（ ） 含蓄（ ） 负面行为（ ）

例如：发脾气（ ） 伤害自己（ ）

对儿童的期望：

残疾儿童粗大运动功能评估表

（GMFM8）

姓名： 性别： 年龄： 临床诊断：

项 目 日期 得 分 日期 0 1 2 3 日期 0 1 2 3 仰 卧 位与俯 卧 位（17项） 1.仰卧位：头正中位,最大限度左右对称转动头部 2.仰卧位：双手于正中位,双手合拢 3.仰卧位：抬头45度 4.仰卧位：右侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲 5.仰卧位：左侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲 6.仰卧位：伸出右上肢、手，越中线抓玩具 7.仰卧位：伸出左上肢、手，越中线抓玩具 8.仰卧位：向右侧翻身到俯卧位 0 1 2 3 3

9.仰卧位：向左侧翻身到俯卧位 10.俯卧位：竖直抬头 11.肘支撑俯卧位：竖直抬头，肘部伸展，胸部离开床面 得分 0 1 2 3 得分 0 1 2 3 12.肘支撑俯卧位：右前臂水平支撑躯体，左上肢充分向前伸直 13.肘支撑俯卧位：左前臂水平支撑躯体，右上肢充分向前伸直 14.俯卧位：向右侧翻身到仰卧位 15.俯卧位：向左侧翻身到仰卧位 16.俯卧位：使用四肢向右侧旋转90度 17.俯卧位：使用四肢向左侧旋转90度 坐 位（20项） 得分 0 1 2 3 18.仰卧位：检查者握婴儿双手，自行牵拉成坐位，头部能控制 19.仰卧位：向右侧翻身到坐位 20.仰卧位：向左侧翻身到坐位 21.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位3秒钟 22.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位10秒钟 23.用上肢支撑坐于垫子上，保持5秒钟 24.坐于垫子上：没有上肢支撑，保持3秒钟 25.坐于垫子上：身体前倾触摸玩具后，不用上肢支撑恢复坐位 26.坐于垫子上：触摸右后方45度玩具后恢复坐位 27.坐于垫子上：触摸左后方45度玩具后恢复坐位 28.右侧坐：没有上肢支撑，保持5秒钟 4

29.左侧坐：没有上肢支撑，保持5秒钟 30.坐于垫子上：有控制的从坐位趴成俯卧位 31.足向前坐于垫子上：向右侧转成四点支撑位 32.足向前坐于垫子上：向左侧转成四点支撑位 33.坐于垫子上：不使用上肢帮助，躯体旋转90度 34.坐于椅凳上：不使用上肢和足支撑，保持10秒钟 35.站立位：从站位坐到凳子上 36.坐在地板上：从地板上坐到凳子上 37.坐在地板上：从地板上坐到椅子上 爬 和 跪（14项） 38.俯卧位：向前方腹爬1.8米 39.四点支撑位：用手与膝支撑身体，保持10秒钟 40.四点支撑位：从四点位到坐位，不用手支撑 41.俯卧位：转成四点支撑位，用手、膝负重 42.四点支撑位：右上肢前伸，手高于肩 43.四点支撑位：左上肢前伸，手高于肩 44.四点支撑位：向前爬行或拖行1.8米 45.四点支撑位：向前交替性四点爬1.8米 46.四点支撑位：用手和膝/脚四点爬上4级台阶 47.四点支撑位：用手和膝/脚后退爬下4级台阶 48.坐垫子上：使用上肢支撑转成高跪位，不用上肢支撑，保持 得分 0 1 2 3 得分 0 1 2 3 得分 0 1 2 3 5

10秒钟 49.高跪位：使用上肢支撑转成右膝半跪，不用上肢支撑，保持10秒钟 50.高跪位：使用上肢支撑转成左膝半跪，不用上肢支撑，保持10秒钟 51.高跪位：双膝行走10步，不用上肢支撑 站 立（13项） 52.坐在地板上：扶椅子站立 53.站立：不用上肢支撑，保持3秒钟 54.站立：单手抓住椅子，右脚抬起，保持3秒钟 55.站立：单手抓住椅子，左脚抬起，保持3秒钟 56.站立：不用上肢辅助，保持20秒钟 57.站立：不用上肢辅助，左脚抬起10秒钟 58.站立：不用上肢辅助，右脚抬起10秒钟 59.凳子坐位：转成站立位，不用手协助 60.高跪位：通过右膝半跪到站立，不用上肢协助 61.高跪位：通过左膝半跪到站立，不用上肢协助 62.站立位：有控制的下降到地板坐位，不用上肢协助 63.站立位：转成蹲位，不用上肢协助 .站立位：从地板上拾物后，恢复站立位，不用上肢协助 得分 0 1 2 3 得分 0 1 2 3 得分 0 1 2 3 得分 得分 得分 6

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 走、跑、跳（24项） 65.站立：双手扶栏杆，向右侧横走5步 66.站立：双手扶栏杆，向左侧横走5步 67.站立：牵双手向前走10步 68.站立：牵单手向前走10步 69.站立：不用扶持，向前走10步 70.站立：向前走10步，停止，转身180度，返回 71.站立：后退10步 72.站立：双手提大物品，向前走10步 73.站立：在20cm宽的平行线之间，连续向前走10步 74.站立：在2cm宽的直线上，连续向前走10步 75.站立：右脚跨过膝盖高度的木棒 76.站立：左脚跨过膝盖高度的木棒 77.站立：向前跑4.6米，停止，返回 78.站立：右脚踢球 79.站立：左脚踢球 80.站立：两脚同时跳高30cm 81.站立：两脚同时跳远30cm 82.右足单立：在直径60cm圆内，右脚单跳10次 83.左足单立：在直径60cm圆圈内，左脚单跳10次 84.站立：抓一侧栏杆，上4级台阶，交替出足 85.站立：抓一侧栏杆，下4级台阶，交替出足 7

86.站立：不用扶栏杆，上4级台阶，交替出足 87.站立：不用扶栏杆，下4级台阶，交替出足 88.站在15cm高的台阶：两足同时跳下 评分标准 0分：指完全不能完成（做） 1分：指仅能开始会做（即完成动作<10%） 2分：指部分（10%< 完成<100%） 3分：指能顺利完成（即100% 完成） 评分结果：包括以下几项: ① 原始分:5个能区的原始分；②总百分比:5个能区原始分占各自总分百分比之和再除以5； 注：GMFM量表使用说明

得分 日期 评估者 原始分 总百分比 得分 日期 评估者 原始分 总百分比 得分 日期 评估者 原始分 总百分比 一、GMFM 评估分5个能区，包括8，分为卧位与翻身、坐位、爬与跪、站立位、行走与跑跳5个能区。卧位与翻身能区总分为51分,坐位能区总分为60分,爬与跪能区总分为42分，站立位能区总分为39分，行走与跑跳能区总分为72分。 二、评分标准

0分：指完全不能完成（做）

1分：指仅能开始会做（即完成动作<10%） 2分：指部分（10%< 完成<100%） 3分：指能顺利完成（即100% 完成）

三、GMFM 评分结果：包括以下几项: ①原始分:5个能区的原始分；②总百分比:5个能区原始分占各自总分百分比之和再除以5；③月百分比: (本次总百分比- 前次总百分比)/间隔月数；④月相对百

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分比:本次月百分比/前次总百分比×100%。

精细功能

姓名： 性别： 年龄： 临床诊断： 1、肌能性活动

a)坐在凳上(可以在不同姿势测﹕仰卧仰卧/侧卧/坐/站) I.伸手至不同方向 i.前(左/右) Ii.上(左/右) iii.下(左/右) iv.左侧(左/右) v.右侧(左/右) vi.后(左/右) vii.越过中线(左/右) II.伸手至身体不同位置 (可以在不同姿势测试﹕仰卧/侧卧/坐/站) i.头及五官(左/右) ii.肩膊(左/右) iii.膝(左/右) iv.脚(左/右) v.背(左/右) vi.臀(左/右) III.抬起手腕(左/右) 备注﹕请说明肩膞、手肘、前臂及 手腕活动幅度(左/右) / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / A1 / / / / / / / A2 / / / / / / / A3 / / / / / / / A4 / / / / / / / A5 / / / / / / / A6 / / / / / / / A7 / / / / / / / 2、功能性活动

a)坐在凳上 I.双手在中线互握 II.拾起地上的木棍(左/右) III.双手抓握木棍，向前伸出 IV.双手抓握木棍，向前伸出及屈曲手肘再伸出 V.双手举高木棍越过头部 VI. 双手持木棍，放在颈后 A1 / A2 / A3 / A4 A5 A6 / / / A7 / 9

VII.一手抓木棍，在背后传给另一只手(左/右) VIII.向侧伸手取木棍，交换手传至另一侧 (左/右) / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / a）坐在凳上，面对着桌子 I.手放平在桌子上，手掌向下(左/右) II.手放平在桌子上，手掌向上(左/右) III.握拳，竖起大姆指(左/右) IV.在要求下，抓握对象(左/右) V.在要求下，放开对象(左/右) VI.放对象于容器内(左/右) VII.用食指边及拇指拾物(左/右) VIII.放小珠(直经约1公分)于杯内(左/右) IX.把物件由一只手交至另一只手 X.用食指指物(左/右) XI.迭高积木(约2.5公分)(左/右) XII.不用协助，迭高积木(左/右) 4分 3块以内 5分 3至10块 6分 10块以上 XIII.扭开瓶盖(直径约2.5公分)(左/右) XIV.关瓶盖(直径约2.5公分)(左/右) XV.串大珠(直径约2.5公分) (按能力调校珠/绳)(左串/右串) XVI.剪纸(左/右) (注明：用左手用右手) XVII.书写 (注明：用左手用右手) 执笔方法： 掌握 前三指) 请列明以下项目：(可选多项) a.用腊笔或铅笔涂鸦 b.用笔画：|― c.用笔画：○ d.用笔画：＋ ∟ ┘ □ e.用笔画：╲ ╱ ∨ △ f.在2公分阔(长约20公分)的空间内画线 g.在1公分阔(长约20公分)的空间内画线 h.在格内(5公分x 5公分)写简单的中文字 i.在格内(5公分x 5公分)写数目字1至10 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 1 0

3、认知、意向 

a) 对手部的意识及注意力

b) 手部对触觉刺激的反应

c) 使用双手的意欲  备注﹕ 0 未能做到

2 有时做到 4 经常做到

自理活动

姓名： 性别： 年龄： 临床诊断： 1、进餐行为 (注明： 用左手进食 用右手进食) a）进食

I.持羹进食 i.保持头部抬起，并在中线 ii.保持身体挺直 iii.一手固定在a.正握 上 iv.另一手握着勺子，握法﹕  A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7

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b.反握 c.拇指握 d.三指握 v.用勺子舀食物 vi.放勺子进口里 vii.用唇含下勺子内的食物 viii.咀嚼 ix.吞咽 x.把勺子放回碗里 II.用筷子进食 b )进饮

I.用杯进饮 i.保持头部抬起，并在中线 ii.保持身体挺直 iii.伸单/双手持杯 iv.把杯送近口 v.啜饮 vi.控制流量 vii.把杯放回桌上 C ) 认知、意向  I.使用餐具的方法 II.认识餐具的名称 III.认识餐具的用途 IV.参与进食的意欲 V.参与进饮的意欲 2、如厕

a )上落便盆 / 马桶

I.使用辅助用具，上落便盆/马桶 i.扶着辅助用具，把裤子脱下 ii.扶辅助用具，坐落便盆 iii.扶辅助用具，稳坐在便盆上 iv.扶辅助用具，从便盆上站起身 v.扶辅助用具，把裤子拉上来 II.不需扶持，上落便盆/马桶 III.如厕后，自行清洁 A1  A2 A3 A4 A5 A6 A7 b )认知、意向

I.懂得表示大便的需要 1 2

II.懂得表示小便的需要 III.日间保持干爽 IV.午睡时能保持干爽 V.日夜都能保持干爽 VI.参与如厕的意欲  备注﹕0 未能做到

2 有时做到

4 经常做到

3、梳洗 a)洗手

I.双手互擦 II.用肥皂/枧液洗手 III. 用毛巾擦手 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 b)洗面

I.挤干毛巾 II.扭毛巾 III. 用毛巾洗脸 C)刷牙

I.扭开牙膏盖 II.把牙膏挤出，涂在牙刷上 III. 刷牙 IV.漱口 e) 认知、意向 

I.洗手的步骤 II.洗脸的步骤 III. 刷牙步骤 IV.梳洗的步骤 V.参与梳洗活动的意欲  备注﹕0 未能做到 2 有时做到 4 经常做到

4、穿衣 a )技巧

I.脱下套头衣服 i.将颈前领口拉上至嘴巴 ii.双手握着颈后领口 iii.拉领口过头直至衣服被拉出 iv.伸直一只手按着桌子，另一只手把衣袖推出 v.重复步骤推出另一边衣袖 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 1 3

II.穿上套头衣服 i.将衣服平放桌子上，后幅向上，衣脚向自己 ii.右手打开衣脚口，左手穿进衣袖 iii.左手伸直，右手拉衣袖过手肘 iv.重复步骤另一只手穿上衣袖 v.双手由衣脚卷起衣服至领口 vi.低下头，双手把衣服拉过头 vii.把衣服拉整齐 III.脱下裤子 i.扶着辅助用具站立，用大拇指插进一边裤头并推下至膝盖 ii.重复步骤推下另一边裤头 iii.坐在凳上/维持站立，把裤子完全推出脱下 IV.穿上裤子 i.坐下，抬高一条腿把一边裤管穿上 ii.重复步骤穿上另一边裤管 iii.扶着辅助用具站立，把裤子拉上 V.脱去袜子 i.抬高一只脚放在另一条腿的膝盖上 ii.把大拇指插进袜管内 iii.把袜子退至脚跟 iv.把袜子拉出 v.重复步骤脱去另一只袜子 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 4.1.技巧

VI.穿上袜子 i.抬高一只脚放在另一条腿的膝盖上 ii.双手打开袜管套在脚趾上 iii.把袜子拉过脚跟 iv.把袜子拉上小腿 v.重复步骤穿上另一只袜子 VII.脱去鞋子 i.抬高一只脚放在另一条腿的膝盖上 ii.解开鞋带/扣 iii.握着鞋跟推出鞋子 iv.握着鞋头脱去鞋子 v.重复步骤脱去另一只鞋子 1 4

VIII.穿上鞋子 i.抬高一只脚放在另一条腿的膝盖上 ii.握着鞋舌把鞋套在脚趾上 iii.握着鞋跟把鞋套在脚跟上 iv.结鞋带/扣上鞋扣 v.重复步骤穿上另一只鞋子 IX.脱去脚托 X.穿上脚托 XI.解开钮扣 XII.扣上钮扣 d) 认知、意向  I.分辨衣物的部位及方向 II.正确穿衣的步骤 III.参与穿衣活动的意欲  备注﹕ 0 未能做到

2 有时做到 4 经常做到

沟通能力

1. 语前能力

e) 认知  I.对象概念 II.人物概念 III.对象恒存概念 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 f) I.目光接触 II.人物专注 III.物件专注 技巧  IV.对声调语气有反应 V.模仿动作 VI.模仿口语 VII.固定头部躯干的能力 VIII.转动头部的能力 g) 意向  I.对环境及人物有兴趣 II.沟通的意欲 1 5

2. 语言理解能力

h) 认知  I.明白自己的名字 II.明白「要不要」的问题 III.明白「是不是」的问题 IV.明白对象的名称 V.明白对象的用途 VI.明白环境性指令 VII.明白一个/多个步骤的指令 VIII.明白「谁/什么」的问题 IX.因果关系的概念 3. 表达能力

i) I.发声 II.手势 III. 表情 IV.单字 V.短句 VI.固定头部躯干的能力 VII.上肢控制的能力 技巧  j) I.沟通的意欲 意向  2 有时做到

 备注﹕ 0 未能做到

4 经常做到

评估分析及目标制定表

姓名：______________性别：___ 临床诊断：__________________ 评价日期：__________________ 评价者：______________

挛缩及变型： 1 6

范畴/功能项目 席上活动 能力： 现有的能力/困难 困难： 长期目标 短期目标 坐 大肌能 行/位置转移 站 能力： 困难： 能力： 困难： 能力： 能力： 困难： 困难： 上下台阶 手部功能 上肢及手部基能力： 本动作、 手眼协调活动、 运用工具 进食、进饮 能力： 困难： 困难： 如厕 自理 能力： 困难： 梳洗 穿脱 鞋袜 穿脱 衣服 感官知觉、专能力： 困难： 能力： 困难： 能力： 困难： 认注记忆、 知 解难推理、概念发展 沟通 表达与理解 能力： 困难： 能力： 困难： 康复治疗方案 1 7

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残疾儿童康复小结

小结日期：__________________ 姓 名 临床诊断 一、挛缩及变形 二、大肌能活动 三、精细活动 语言理解 五、沟通能力 语言表达 六、认知学习 七、社交能力 一、大肌能活动： 二、精细活动： 记录人：________________ 年 龄

性 别 学习进展 四、自理活动 目前困难 三、自理活动： 语言理解 四、沟通能力 语言表达 六、社交能力

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随 访 记 录 随访时间 康复训练结束后一周 随访时间 康复训练结束后 一个月 随访时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 2 0

康复训练结束后三个月 随访时间 康复训练结束后一年 年 月 日

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