建设工程项目检查表

（建设单位）

单位名称： 工程名称： 检查项目 检查内容 评价 符合 不涉 及 不符合 （一） 质量安全管理 机构、人员 1 设置质量安全管理机构并配备专职管理人员 2 明确应急管理部门及人员 （二） 质量安全责任 制 3 4 5 明确各部门、 各岗位质量安全责任人员、 责任范 围，制定考核办法、明确考核标准 明确本 （建设） 单位项目负责人， 并签订法定代 表人授权书，签署工程质量终身责任承诺书 常规管理制度建立（培训、检查、竣工验收、事 故处理等） （三） 制度建设 安全风险管理相关制度建立 （环境调查、 第三方 6 监测、条件验收、关键节点验收、隐患排查等） 办理质量、 安全监督手续和施工许可 （质量、 7 安 全监督手续可以与施工许可合并办理） 8 对工期、 造价组织专家论证， 当工期、 造价确需 调整时，需有确保质量安全的相应措施 组织周边环境调查及高风险工程现状评估 , 提供 9 工程相关基础资料 初步设计阶段， 组织开展城市轨道交通工程安全 10 风险评估， 并对风险工程实施分级管理， 组织制 定风险控制方案，建立风险预警控制指标 对特殊地质条件委托专项勘察 , 工程设计、施工 （四） 质量安全管理 工作 11 条件发生变化，委托补充勘察 12 对高风险工程委托专项设计 委托有施工图审查资质的单位 , 对详细勘查文 13 件、施工图设计文件进行审查， 对重大变更设计 文件重新审查 组织勘察单位向设计、 施工单位交底； 组织设计 14 单位向施工单位交底； 组织所涉及的管线权属单 位或养护单位向施工单位交底 15 委托并组织质量检测、第三方监测 开展质量安全检查并对工程进行隐患排查和治 16 理，按规定组织质量安全履约考核 组织各单位签订现场安全管理协议， 明确各方安 17 全生产管理责任，并组织检查 组织开展 （或委托监理单位） 关键节点施工前条 18 件核查 （五） 应急管理与事

按规定编制应急预案并进行发布和备案， 制定应 19 急演练计划、 组织演练并进行演练评估； 组织应 急培训， 建立应急物资、 救援人员、 集结路线等 故处置 1

数据库并及时更新 20 建立事故档案及台帐 （六） 工程验收 21 建立五方项目负责人质量终身责任信息档案 22 按规定组织单位工程、项目工程、竣工验收 23 24 25 培训 落实《工程质量安全提升行动》 要求， 开展宣贯 落实企业质量安全风险自辨自控， 隐患自查自治 责任 推进 BIM等信息化技术、 工程建设新技术应用情 况 落实《城市轨道交通工程土建施工质量标准化管 况 落实《危险性较大的分部分项工程安全管理规 定》要求，开展宣传贯彻及培训 （七） 工程质量安全 提升行动开展 情况 26 理技术指南》 有关要求， 开展质量标准化管理情 27 （八） 开展建筑施工 安全专项治理 行动情况 督促工程参建各方主体落实危险性较大的分部 分28 项工程 （简称危大工程） 安全管理规定， 严格 按方案施工 依法提供真实、 准确、 完整的工程地质、 水文29 地 质和工程周边环境等资料情况 30 招标文件中列出危大工程清单 （九） 执行工程质量 安全手31 册情况 落实《工程质量安全手册》 要求， 开展宣传贯彻 及培训 其他检查项目（此项内容为表中未列检查项目，由检查专家根据现场情况补充自行填写） 结果统计 符合 项 不符合 项 检查组成员（签字）： 检查日期： 2

建设工程质量安全检查表

（施工单位管理行为） 单位名称： 工程名称： 检查项目 检查内容 评价 符合 不涉 及 不符合 1 （一） 资质与资格 施工业务应在单位资质许可范围， 未转包 或违法分包所承揽业务， 安全生产许可证 有效 项目主要管理人员资格符合要求， 特种作业 2 人员等持证上岗， 按要求配备专职安全生产 管理人员 （二） 体系和制度建 设 3 建立安全生产责任体系、 组织机构， 并明确 各部门、各岗位安全生产责任 （三） 工程周边环境 保护 核查工程周边环境现状， 对施工影响范围内 4 的重要建（构）筑物、管线采取防护措施， 并进行技术交底， 在管线安全保护范围内施 工时安排专人监控 （四） 安全教育培训 建立安全教育培训制度， 按规定对施工作业 5 人员进行安全生产培训教育， 并建立安全培 训档案 建立安全检查制度， 按规定开展日常、 定6 （五） 安全检查 7 期、 敏感期安全检查或安全专项整治记录齐 建立隐患排查制度， 按规定及时排查、 治理 隐患， 建立隐患排查台账， 明确整改时限和 责任人，逐项落实整改措施 明确安全风险管理的组织机构和管理人员， （六） 安全风险管理 8 实行施工风险动态跟踪管理 （预警、 响应处 置）并建立施工风险管理台账 编制 《关键节点识别清单》 ，关键节点施工 9 （七） 安全费用 10 （八） 安全防护 11 （九） 应急管理 12 （十） 事13 故报告处理 前开展自评 编制安全费用投入计划， 按规定单独列支和 使用安全防护和文明施工措施费 按规定配备劳动防护用品， 设置安全警示标 志、安全防护 按要求编制应急预案， 配备必要的应急救援 器材、设备，并定期组织演练 事故发生后按要求及时报告 , 并立即启动了 应急预案 事故报告和调查处理遵循了 “四不放过” 原 则 按规定进行分包，与分包单位签订安全协 议，对分包单位进行了有效管理 与在同一场所作业的其他施工单位签订安 全管理协议 14 （十一） 分包管理及协 调管理情况

15 16 3

（十二） 技术质量管理 17 18 19 20 21 执行现行有效的施工规范，进行图纸会审， 有反馈结果等 安全质量技术交底， 对成品、 半成品采取保 护措施 签订质量终身责任承诺书和法人授权书情 况 开展《工程质量安全提升行动》宣贯培训 开展轨道交通施工企业和项目安全生产标 准化考评 落实《城市轨道交通工程土建施工质量标准 （十三） 质量终身责任 （十四） 工程质量安全 提升行动开展 情况 22 23 化管理技术指南》 有关要求， 开展质量标准 化管理情况 落实企业质量安全风险自辨自控， 隐患自查 自治责任 推进 BIM 等信息化技术、 工程建设新技术应 24 25 26 27 用 宣传贯彻并落实 《危险性较大的分部分项工 程安全管理规定》要求 编制危大工程专项施工方案，组织专家论 证，严格按方案施工 危大工程实行分包并由分包单位编制专项 施工方案的， 专项施工方案由总承包单位技 术负责人及分包单位技术负责人共同审核 签字并加盖单位公章的情况 （十五） 开展建筑施工 安全专项治理 行动情况 专项施工方案实施前， 编制人员或者项目技 术负责人应当向施工现场管理人员进行方 案28 交底。施工现场管理人员应当向作业人员 进行安全技术交底， 并由双方和项目专职安 全生产管理人员共同签字确认 对于按照规定需要验收的危大工程， 施工单 29 位应当组织相关人员进行验收。验收合格 后，经施工单位项目技术负责人签字确认 后，方可进行下一道工序 危大工程验收合格后， 施工单位应当在施工 30 （十六） 执行工程质量 安全手册31 情况 现场明显位置设置验收标识牌， 公示验收时 间及责任人员 落实《工程质量安全手册》 要求， 开展宣传 贯彻及培训 其他检查项目（此项内容为表中未列检查项目，由检查专家根据现场情况补充自行填写）

4

结果统计 符合 项 不符合 项 检

查 组成员（签字5）： 检查日期：

建设工程质量安全检查表

（ 土建施工单位 ） 单位名称： 工程名称： 检查项目 一、内业资料 检查内容 评价 符合 不涉 及 不符合 （ 一 ） 施组（二） 试验、检测 （三） 工程监测、 测量资料 1 施工组织设计、专项方案按照规定要求编制、专 家论证、审批 2 原材料、构配件等合格证、复试，以及工程过程 检验、检测 3 监测、测量仪器检定资料，监测、测量成果等资 料 （四） 验收资料 二、工程实体 （1）矿山法 4 隐蔽检查、验收等施工记录 5 （ 五 ） 超前支护及 加固 支护加固前掌子面封闭牢固，超前支护施工、注 浆等参数控制满足规范、方案和设计要求 6 大管棚或小导管的材质、规格、长度、间距、外 插角等符合规范、设计和方案要求 7 超前支护及加固效果满足开挖要求 爆破器材符合国家及行业标准，存储、处置符合 规（ 六 ） 爆破施工 8 定 9 起爆设备和检测仪表应定期标定，性能良好 炮眼布置及钻孔、装药符合爆破设计、规范，当 10 需有调整时应征得同意 炮眼残存率、炮眼衔接台阶、爆破岩面最大块度 11 12 开挖方法符合规范、方案及设计要求 13 作业面周围支护牢固，松动石块及时清除 （七） 隧道开挖 开挖循环进尺、 超挖欠挖、 台阶长度及导洞之等满足规范 14 间、 临近隧道错开距离等参数控制符合规范、方案及 设计要求 15 开挖掌子面地下水处理满足要求 钢架、 网片、 锚杆等加工与施工符合设计、 规 （八） 初期支护

16 范， 初期支护施作及时 喷射混凝土厚度、平整度偏差符合设计、规范， 17 未出现明显的开裂等 18 岩体锚杆施工安装满足设计、 规范， 且安装及 时， 6

锚固方法及抗拔力满足要求 19 钢架底部垫实牢固，连接筋间距、搭接长度及焊 缝符合设计文件要求 20 背后注浆及时 21 喷射混凝土厚度、强度达到设计、规范要求 22 初期支护拆除施工符合设计及方案要求 23 二衬前进行净空测量或报监理验收，或测量断面 选取符合规定 （ 九 ） 24 二衬厚度、限界符合设计及规范要求 二次衬砌 25 预埋管安装、搭接符合设计、方案及规范要求 26 （2）明挖法 二衬施工段划分，或施工缝、变形缝设置和处理 符合设计、方案及规范 （十） 围护结构 27 28 支撑结构构件及架设符合设计要求 （ 十一 ） 29 支撑体系架设及时、安装牢固，防坠落措施可靠 支撑体系 30 支撑结构拆除符合规范要求 31 地下水控制措施及效果符合设计及施工要求 （ 十二 ） 地下32 基坑周边挡排水措施符合规范和方案要求 （十三） 33 土方开挖方式、步序符合方案及设计要求 土方开挖 34 土方开挖、运输设备施工运行符合规范要求 （十四） 坑边荷载 围护结构及施工符合规范及设计要求 35 基坑周边堆载、临时荷载符合设计要求 （3）钢筋工程、混凝土工程及防水工程 （ 十五 ） 钢筋工程 钢筋品种、级别、规格和数量符合规范和设计要 36 求， 加工制作符合设计、规范， 变更时需有设计 变更手续 （十 六） 混凝土工程 （十七） 防水工程 混凝土试块留置数量、养护环境、标识符合规范 要37 求 混凝土的外观质量和尺寸偏差 符合规范和设计 要38 求 39 防水工程符合规范及设计要求 （ 4 ）地基、路基、高架 危险地段施工应做好防护和警示，应满足夜间施 （十八） 路40 工照明需要 堑 及时核对土质，并及时修整压实，路堑施工质量 41 符合规定 （十九） 路堤

42 基底土质符合设计，填筑前按规定对基底进行处 理 43 路堤填料种类、含水量和填筑压实度符合设计及 规范，分层回填时在下层合格后才能进行上层施 工 7

（二十） 涵洞 44 基底承载力、标高应符合设计及规范 45 砌筑结构涵洞施工顺序及拱圈支撑符合方案及 规范 （二十一） 46 桥梁支座、桥梁预埋件、预留空洞符合要求 桥梁 47 桥面铺装及声屏障位置等满足设计要求 三、风险控制 （二十二） 风险控制措 48 风险控制措施按照设计、方案要求落实 施 （二十三） 监测 测点布设、埋设、保护、标识等符合规范、方案 及设计要求 工程周边地面、房屋等未出现与工程施工有关的 明显开裂、过大变形等 49 50 51 安全防护符合相关规定 52 起重机械符合相关规定 （二十四） 53 临时用电符合方案及相关规定 专项检查 54 模架工程符合方案及相关规定 55 轨行区安全管理符合要求 第二十九项的 54-58 专项检查表纳入索引 其他检查项目（此项内容为表中未列检查项目，由检查专家根据现场情况补充自行填写） 结果统计 符合 项 不符合 项 检查组成员（

签字）： 检查日期：

8

建设工程质量安全检查表

（土建施工单位 - 盾构 ）

单位名称： 工程名称： 评价 不涉 及 符合 不符合 检查项目 盾构法 检查内容 1 盾构安装调试后组织验收 2 按关键节点条件验收管理规定进行始发或接收 前的条件验收 端头加固范围、 方法、 参数符合设计及方案要求， 盾构始发、接收洞门无明显渗漏、涌水涌砂现象 洞门洞圈密封装置符合设计要求，密封效果满足 施工要求 3 （一） 盾构始发、接 收 4 5 盾构姿态、负环管片定位符合设计要求 始发/ 接收质量安全措施（反力架和基座的受力 计算、焊缝质量检测，负环管片限位固定措施） 符合设计、规范和方案要求 掘进参数（土压、出土量、推力、刀盘扭矩等） 符合施工方案要求 6 7 8 （二） 掘进施工 盾构轴线偏差符合规范或设计要求 9 同步注浆及时，注浆量和注浆压力符合方案要求 二次补浆各项参数（注浆压力、注浆量）符合方 10 案和施工安全要求 隧道运输（防溜车措施，车辆安全、警示装置或 动（三） 隧道施力、制动功能，车辆、轨道日常检修保养记录 等）11 符合安全操作规程要求 工运 输 开仓进行条件验收和开仓审批 12 （四） 开仓与13 刀具 更换 盾构气压作业前对作业人员、控制室内气压或闸 门管理员进行专门的培训、教育、安全技术交底

开仓作业（地层加固、条件验收、气体检测、高 压仓体检、用火用电、照明灯具防爆措施、舱内 外通14 讯、加压与减压操作流程）符合方案和安全 操作规程要求 9

常压开仓过程中安排专人观察土仓内掌子面地 16 质情况 17 开仓作业全过程做好记录 18 管片堆放符合规范要求 管片质量（进场验收、管片保护、涂刷防腐防水 材19 料、粘贴密封止水条、密封止水条质量证明文 件等）符合设计和规范要求 （五） 管片质量、拼 装 管片无内外贯穿裂缝和宽度大于 0.2mm的裂缝及 20 混凝土剥落现象 管片拼装允许偏差符合规范要求，管片防水密封 21 质量符合设计要求 管片拼装质量 （漏水、 崩块、 缺棱掉角、 封堵22 等） 符合设计和规范要求 23 （六） 联络通道 联络通道地层加固符合方案要求，满足管片拆除 安全要求 24 25 联络通道施工（初期支护、二衬质量等）符合设 计、方案及规范要求 联络通道前后管片按方案进行支撑保护 （七） 停机 26 27 盾构停机位置位于已加固区内或采取其他防沉 降、坍塌、渗漏措施的区域 监测点设置或监测频率符合监测方案 （八） 施工测监测点保持完好 28 量 监测数据达到预警值或报警值时按规定程序有 29 效处理 结果统计 符合 项 不符合 项 检查组成员（签字）： 检查日期： 10

建设工程质量安全检查表

（监理单位）

单位名称： 工程名称： 检查项目 检查内容 评价 符合 不符合 不涉 及 监理业务在单位资质等级许可范围，不得转让所承 担的（一） 质量安全责 任制 1 工程监理业务；总监理工程师、总监代表、监 理工程师2 3 等具备任职资格 落实监理企业、项目负责人、从业人员责任，签订 法定代表人授权书，签署工程质量终身责任承诺书 监理人员安全质量培训，配备的人员数量、专业符 合合同约定 （二） 监理规划与 监理细则 4 监理规划、监理实施细则 （ 含安全 ） 的编制、审批符 合相关要求 对施工单位的质量安全管理机构和制度、相关安全 （三） 审查与核查 5 许可及人员资格审查、核查 6 对分包单位的资质进行核查 对施工组织设计、危险性较大分部分项工程专项施 7 工方案（含方案调整）审查 8 9 核查施工机械和设施的安全许可验收手续 10 对重点部位、关键工序实施旁站监理 11 监理巡视 （四） 检查及验隐蔽工程、检验批、分项、分部 （子分部 ）工程质量收 12 验 收以及工程重要部位和环节进行施工前条件验收 13 组织单位工程预验收 （ 五 ） 检验14 工程质量的平行检验、见证取样 15 比对、分析施工监测和第三方监测数据及巡视信息 与 监测 16 下发的监理指令及落实情况 （ 六 ） 问题17 施工质量问题、质量缺陷和质量事故处理 处 理 18 安全隐患处理，督促隐患排查治理，落实整改措施 结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并 对材料、构配件、设备在工程上使用或安装前进行 审查 19 对危大工程施工实施专项巡视检查 （七） 执行《危险性 较大的分部 分项工程安 全管理规定》 情况 发现施工单位未按照专项施工方案施工的，应当要 求其进行整改；情节严重的，应当要求其暂停施工， 并及时20 报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停 止施工的，监理单位应当及时报告建设单位和工程 所在地住房城乡建设主管部门 对于按照规定需要验收的危大工程，监理单位应当 组织21 相关人员进行验收。验收合格后，经总监理工 程师签字 确认后，方可进行下一道工序 11

建立危大工程安全管理档案。将监理实施细则、专 项施22 工方案审查、专项巡视检查、验收及整改等相 关资料纳入档案管理 （八） 执行工程质 量安全手册 情况 其他检查项目（此项内容为表中未列检查项目，由检查专家根据现场情况补充自行填写） 23 落实《工程质量安全手册》要求，开展宣传贯彻及 培训 结果统计 检查组成员（签字）： 检查日期： 符合项 不符合项 12

建设工程质量安全检查表

（第三方监测）

单

位

检查项目 一、管理 名称：检查内容 工程

名

评价 称：

不涉 及 符合 不符合 监测工程业务应在单位资质许可范围， 未转包或违法 （一） 资质与资 格 1 分包所承揽的监测业务， 与所监测工程的施工单位无 隶属关系或者其他利害关系 项目监测负责人具备相应职业资格及工作经验， 监测 作业人员培训合格，持证上岗 2 二、技术 （二） 方案编制 与审查 （三） 仪器设备 3 编制方式及内容符合规范及合同要求， 并通过专家论 证、签字盖章齐全 仪器设备的类型、 数量及精度符合要求， 并在检定有 4 效期内 基准点、 工作基点、 监测点数量和位置满足要求， 并 5 经过验收， 基准点或工作基点定期检测， 工作基点使 用前进行检核 （四） 数据采集 巡视 监测点的埋设质量、 编号、 现场标识符合要求并有保 6 护措施，初始值采集及时、方法正确 按方案要求进行监测和巡视， 监测数据和巡视信息连 7 续，现场观测、巡视记录内容真实、完整，监测人员 签字齐全 8 当出现警情或异常等情况时提高监测及巡视频率 9 达到预警标准时及时进行警情报送 （五） 预警与反 馈 日常监测、 巡视信息及监测信息反馈对象、 流程具 10 体、 信息畅通、报送及时 11 发现异常时，向建设、设计、施工、监理单位报告情 况 监测报表中监测时间、工点名称、工况、仪器设备、 气12 象条件等表头信息齐全， 巡视报表中施工工况、 支 护结构、周边环境、监测设施等主要巡视信息完整 （六） 成果报告 阶段性总结报告内容齐全， 现场资料、 计算分析资13 料、 文字报告详实， 数据处理成果图表及曲线全面、 利用监测数据、巡视信息对工程安全状态作出评价、 14 对施工提出建议 15 成果报告签字、盖章齐全 三、其它检查项目

13

结果统计 符合 项 检

查

组

成

员

（

签

字

）

不符合 项 ：

检

查

日

期

：

14

建设工程质量安全督查表 （勘察单位）

单位名称： 工程名称： 检查项目 检查内容 评价 符合 不涉 不符合 及 1 勘察项目在单位资质等级许可范围，不应转包或 者违法分包所承揽的勘察项目 项目负责人、审核人、审定人及有关技术人员应 具备 （一） 资质、任职资格；试验员、记录员、机长等现场作 业人员的资格及 文件管理 2 专业培训符合规定；明确项目负责人， 并签订法定代表人授权书，签署工程质量终身责 任承诺书 勘察文件上的签字或者盖章符合规定，并按规定 3 （二） 前期工作 归档管理 按规定编制、审核勘察大纲或勘察纲要，并向相 4 5 6 7 关勘察人员进行交底 采用的勘察手段与方法适宜，满足需要，原始记 （三） 现场及试验室 工作 录符合规定 钻探与取样方法、 设备的选择及操作、 原位测试、 工程物探、室内试验方法、操作及成果符合要 地下水水位量测符合要求 勘探点的布置与间距、勘探孔深度、岩土试样、 原位测试、试验项目的数量符合要求 控制性勘探孔的数量符合要求 8 9 10 11 12 13 14 （四） 勘察报15 告 16 17 18 查明岩土层的类型、分布范围、工程特性 查明不良地质作用和特殊性岩土 查明地下水埋藏条件、地下水类型、水位 水和土腐蚀性评价符合要求 场地地震效应评价符合要求 地基承载力和地基基础方案的建议符合要求 围岩分级和岩土施工工程分级符合要求 稳定性、均匀性、适宜性评价符合要求 工程周边环境影响分析与评价符合要求 支护、开挖、地下水控制分析评价及措施建议符 合19 要求 20 针对特殊地质条件的专项勘察建议 勘察遗留问题说明，勘察报告的完整性与图表的 规 21 范性 详细勘察文件通过施工图审查并落实审查意见 （五） 勘察文件施工 图审查 22 （六） 23 岩土条件、持力层和承载力、地下水与实际情况 15

勘察成果与实 际情况的符合 程度 相符 将勘察文件向设计、施工和监理单位进行技术交 底 （七） 后续服24 务 及时解决工程设计和施工中与勘察工作相关的问 题 25 其他检查项目（此项内容为表中未列检查项目，由检查专家根据现场情况补充自行填写） 结果统计 符合项 不符合项 督查组成员（签字）： 督查日期： 16

建设工程质量安全督查表

（设计单位）

单

位

名

称

：

工

程

检查项目 一、内业资料 设计项目在单位资质等级许可范围内，不应转 检查内容 名评价 符合 称

不涉 不符合 及 ：

（一） 资质资格及管 理制度 1 2 包或违法分包所承揽的工程项目 项目负责人、专业负责人、设计人、校核人应 具备任职资格；明确项目负责人，并签订法定 代表人授权书，签署工程质量终身责任承诺书 审查合格的勘察报告，地形图、地下管线资料 3 （二） 设计依据 4 5 二、设计文件 以及周边环境资料 上一阶段风险评估成果文件，前一阶段设计的 审查意见 通过评审的地震安全性评价、地质灾害评价、 环境评价、安全预评价等报告；现行设计规范 及相关规定 施工图设计文件深度应符合相关规定并通过 6 （三） 设计文件7 执行 法规及标准的 情况 施工图审查 安全等级、结构重要性系数、结构使用年限及 耐久性、抗震设防类别和抗震等级应符合设计 规范规定 重点部位和环节应提出保证工程安全质量的 8 9 10 （四） 结构计算 11 12 13 （五） 专项设计 14 处理措施 采用新结构、新材料、新工艺时，应提出预防 安全事故的措施建议 按照相关规定进行结构强度、刚度、稳定性计 算及裂缝宽度等的验算 荷载分类、荷载组合、荷载分项系数、荷载取 值（特别是施工荷载，水、土压力计算）应符 合规范的规定 计算方法及计算简图应符合规范规定 抗浮、变形等验算应符合规范规定 高风险工程的专项设计 （六） 审核审查 采用新技术、新材料，暂无国家技术标准的设 计15 16 17 应经过有关部门组织的技术专家委员 会审定 各级校审、设计文件签署及会签

（七） 高风险工程的设计方案、工程周边环境变形控 17

专家论证 制指标通过专家论证 应将设计文件向施工、监理单位进行技术交 底， （八） 设计交底 18 重点说明设计文件中涉及工程质量安全的 内容，并形成文字记录，交底各方签字确认 设计变更履行规定的程序，施工图设计发生变 更（九） 设计变更 19 （十） 施工配合 时应按有关规定重新报审或采取其他审批 手段 委派专业技术人员配合施工单位及时解决与 20 设计有关的问题 三、其他检查项目（此项容为表中未列检查项目，由检查专家根据现场情况补充自行填写） 内 结果统计 符合项 不符合项 督查组成员（签字）： 督查日期：

18