混凝土模板工序质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检 查 项 目 质 量 标 准 符合设计要求 光洁、无污物、接缝严密 设 计 值 单元工程量 施工单位 检验日期 年 月 日 检 验 记 录 △稳定性、刚度1 和强度 2 模板表面 项次 合格数（点） 合格率（%） 允许偏差 （mm） 外露表面 钢模 2 2 1 10 ±20 ±5 ±10 木模 3 5 2 隐蔽 内面 5 10 2 15 实 测 值 检 测 项 目 模板平整度：相1 邻两板面高差 局部不平（用2 2m直尺检查） 3 板面缝隙 结构物边线与4 设计边线 结构物水平断5 面内部尺寸 6 承重模板标高 预留孔、洞尺寸7 及位置 检 测 结 果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 质量等级 监理单位复评意见 复评质量等级 施工单位自评意见 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 % 施工单位名称： 监理单位名称 初检人 年 月 日 复检人 年 月 日 终检人 年 月 日 年 月 日 核 定 人
