广东省房屋市政工程安全生产文明施工
示范工地申报表
工程名称（全称）
总承包单位（盖章）
监理单位（盖章）
参建单位（盖章）
参建单位（盖章）
申报日期： 年 月 日
广东省建筑安全协会制
工 程 概 况 工程名称 工程地点 结构形式 建筑面积或 工程规模 开工日期 项目经理姓名 安全生产考核证书号 总监理工程师姓名 联系电话 联系电话 是 □ 否 □ 层 数 申报时的工 程形象进度 计划竣工日期 是否申报“省建设工程项目施工安全生产标准化工地” 总承包单位施工管理自评意见 公 章 年 月 日 各地级市以上市建设施工安全监督机构或建筑安全协会、建筑业协会（联合会）、佛山市顺德区建筑业协会、省直有关单位推荐意见 是否已通过市级房屋市政工程安全生产文明施工示范 工地评审 是 □ 否 □ 公 章 年 月 日 省建筑安全协会意见 公 章 年 月 日
