(完整word版)病毒性肺炎病历模板
姓 名：张＊* 年 龄:7岁 住 址：＊**＊* 出生日期：2010。2 工作单位：暂无 详细地址:＊*＊＊* 联 系 人：张*＊** 入院日期：2017-11—18 病史申诉者：患儿家长代诉 过敏史（—） 性 别：男 民 族：汉族 婚 姻：未婚 证件号码:＊**＊** 职 业：- 联系电话：- 关 系：爷爷 病历完成日期:2017-11-20 可靠程度：可靠 入 院 记 录
主诉：发热、咳嗽、咳痰一周余，加重2天
现病史：一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），2天前以上症状加重并且出现发热(最高体温达38。5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“病毒性肺炎”收入我科。患者自发病以来,神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常.体重无明显减轻.
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其 他不良嗜好.
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婚育史:未婚。
家族史:父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体 格 检 查 T 37。8℃ W 17 Kg
发育正常,营养中等,神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。左下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊左肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.二阴未查。脊柱四肢无畸形,活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
神志清，精神差，胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可。
辅 助 检 查
血常规：RBC:3。10＊1012/L， WBC：12。0*109/L,Hb：125g/L， PLT：247*109/L，CRP:16.44mg/L
初步诊断：病毒性肺炎
主治医师:
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2017-11—18 07:30 首次病程记录
患儿张**,男，7岁，以“发热、咳嗽、咳痰一周余,加重2天”为主诉入院。一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状,无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），2天前以上症状加重并且出现发热(最高体温达38。5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“病毒性肺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无
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明显减轻。入院查：T 37。8℃ W 17 Kg。发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然,自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。左下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊左下肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大,心率80次/分,心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：病毒性肺炎。诊断依据：1。主诉及现病史；2.咳嗽、咳痰伴气促，喘憋；3.听诊双肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音;4。血常规：RBC:3。10＊1012/L， WBC:12。0*109/L，Hb：125g/L, PLT:247＊109/L，CRP：16。44mg/L。诊疗计划：患儿入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；中成药清热解毒，化痰止咳；雾化吸入（日1次）疗法；以及对症支持治疗。
住院医师： 2017—11—19 09:00
今日查房,患儿时有咳嗽、咳痰症状,气促、喘憋症状较前好转,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状.查体:神志清，精神一般，T：36。6℃，左下肺听诊可闻及少许干、湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳,饮食尚可，二便正常。患儿咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善，今日治疗继续按原方案执行.
主治医师： 2017—11—20 09：00
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今日查房,患儿偶有咳嗽，无咳痰，无明显发热，无恶心、呕吐症状.查体：神志清，精神可，T：36.3℃，腹壁无静脉曲张，睡眠、饮食可，二便正常。患儿咳嗽、咳痰症状明显改善，患儿于今日出院，准其出院，告知出院注意事项，已给予办理。
住院医师：
出院记录
姓名：张** 入院日期；2017-11—18 性别：男 出院日期:2017-11-20 年龄:7岁 住院天数: 2天
入院情况：患儿张**，男，7岁，以“发热、咳嗽、咳痰一周余，加重2天”为主诉入院。一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详),2天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38。5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状;今为求进一步诊治，遂来我院,后以“病毒性肺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常.体重无明显减轻。辅助检查：血常规：RBC:3。10*1012/L， WBC:12.0＊109/L，Hb：125g/L, PLT：247*109/L，CRP：16。44mg/L 入院诊断：病毒性肺炎
诊疗情况：患儿入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒;中成药清热解毒，化痰止咳；雾化吸入（日1次）疗法；以及对症支持等综合治疗后，现患儿临床症状明显好转,于今日出院，告知院外注意事项，已给予办理.
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出院诊断：病毒性肺炎
出院医嘱:1.合理饮食,加强护理;
2.不适随诊； 住院医师：
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