５２６ 临床肺科杂志２０１２年３月 第１７卷第３期 放射性肺损伤的预防和治疗进展 张燕 综述 在肺部肿瘤以及其他临近肺组织肿瘤的放射治疗中，造 王晓萍 审校 ＭＬＤ、Ｖ２０可能是最有价值的预测指标 。 成不同程度的肺放射损伤…。一旦发生将严重影响患者的 生活质量甚至威胁生命。 放射性肺损伤的发生机制 放射性肺损伤包括急性放射性肺炎和放射性肺纤维化。 急性放射性肺炎常发生在放疗后１—３个月；放射性肺纤维化 为放射性肺损伤慢性阶段，常发生在放疗结束后３—６个月甚 至更长时间以后。放射性肺损伤的发生是由于放射使肺泡Ⅱ 型细胞和表面活性物质减少，肺受照射部位发生急性渗出、炎 细胞浸润，甚至肺泡崩溃胶原纤维增生形成肺损害。动物实 验和临床研究表明，放射性肺损伤不仅仅是单一靶细胞损伤 的结果，而是一个有多种细胞参与，多种细胞因子的复杂 过程 。发生不仅与放疗剂量、照射体积等因素有关，而且 基础肺功能、化疗药物的使用以及年龄等都是促进临床放射 性肺损伤发生的因素。 一、放射性肺损伤的预测指标 放射性肺损伤发生发展过程中细胞因子的变化可以是导 致损伤发生的原因或启动因素，检测相关细胞因子的变化有 望预测放射性肺损伤的发生或检测其发展过程。有报道 ４ 促炎、促纤维化、促血管生成细胞因子在急性放射性肺炎及放 射性肺纤维化中发挥作用，ＩＬ．１ａ、ＩＬ－６被认为是放射性肺损 伤的可能标志物。研究证实ＩＬ－Ｉａ和ＩＬ一６与放射性肺炎显著 相关，提示炎症性细胞因子基础水平高的患者易致放射性肺 损伤 。ＴＮＦ—ａ是启动炎症反应的关键细胞因子，和白细胞 介素等被称为前炎症细胞因子，与放射性肺损伤密切相关， 它不仅是早期的致炎因子，也在后期参与纤维化的形成，在放 射性肺炎的发生和维持过程中占有重要地位 Ｊ。 二、放射性肺损伤与计量学参数关系 在早期的研究中，ＭＬＤ（平均肺剂量）、Ｖ２０及Ｖ３０是被 最多研究证实的放射性肺炎（ＲＰ）相关剂量学因素，但近年来 越来越多的研究提示，肺损伤的发生与低剂量区体积密切相 关，认为对小体积的肺给予高剂量照射要优于对大体积的肺 给予低剂量照射 。文献报道，与急性放射性肺炎（ＡＲＰ） 发生的相关因素包括临床、剂量学、生物学因素三个方面，其 中放疗剂量是公认的ＲＰ相关因素，而患者放疗前的基础肺 功能状态也同样不可忽略 Ｊ。基础肺功能参数对中重度 ＡＲＰ的发生具有一定的预测作用，ＦＥＶ 、１Ｓ率和ＤＬＣＯ（一 氧化碳弥散量）较低者接受放疗后中重度ＡＲＰ的发生风险相 对偏高，ＦＥＶ ＜７０％时患者接受放疗时需严格其肺受 量，相对于临床因素，剂量学因素与ＡＲＰ的关系更为紧密，肺 作者单位：１、２１００２９江苏南京，南京中医药大学２００９级研究生 ２、２１０００２江苏南京，八一医院全军肿瘤中心放疗 科 三、放射防护剂的应用 阿米福汀（Ａｍｉｆｏｓｔｉｎｅ）最初是作为放射保护剂研究发现 的，目前已用于肺癌的放疗和化疗的临床研究。李勇强¨¨等 将１０８例肺癌病人随机分为单纯放疗组（对照组）５３例，放疗 加阿米福汀组（治疗组）５５例，观察阿米福汀在肺癌放疗中对 正常组织的保护作用。结果放射性肺损伤例数、持续时间、肺 损伤体积均低于对照组，说明阿米福汀有预防放射性肺损伤、 减轻放射性肺损伤程度的作用。除阿米福汀外氨溴索近年来 也广泛运用于防治放射性肺损伤的治疗。魏友英等¨ 将氨 溴索用于防治放射性肺损伤的临床试验，研究结果显示沐舒 坦组放射性肺炎和肺纤维化发生率分别是１７．２％和１９．８％： 常规放疗组为３６．３％和３８．４％，两组比较，差异有显著性（Ｐ ＜０．０５）。氨溴索能明显降低放射性肺炎和肺纤维化的发生， 不仅对早期放射性肺炎而且对晚期肺纤维化均有治疗和保护 作用。但有关氨溴索的具体作用机理和临床作用特点还有待 进一步研究。 四、糖皮质激素的运用 激素能够减轻放疗病变部位的炎性反应和间质水肿，是 一种较理想的防治放射性肺损伤的药物。目前临床治疗放射 性肺损伤以糖皮质激素为主，该药可抑制由细胞因子介导的 肺泡炎性反应，在早期能减轻实质细胞的损害和微血管的改 变，减轻肺泡内水肿，从而能改善症状。房丽 纠等报道地塞 米松用于防治放射性肺损伤的临床试验结果显示急性放射性 肺炎总发生率分别为１３．７９％和３５．７１％，严重急性放射性肺 炎发生率分别为６．９０％和１７．８６％，Ｉ＞２级急性放射性肺炎发 生率比较差异有统计学意义（Ｘ２＝７．６２８，Ｐ＜０．０５），提示放 疗早期应用糖皮质激素对急性放射性肺炎有防治作用。 五、中医中药治疗 中医认为放射线属“火热毒邪”，易损伤肺络，灼伤肺阴， 肺失宣降，临床可见发热、胸痛、咳嗽、憋喘等症状¨ 。治疗 以养阴清肺、清热解毒、健脾和胃、活血化瘀为主要治则，中医 药治疗急性放射性肺炎多采用清热解毒、养阴润燥、活血化 瘀、益气养阴等方法，能有效改善症状 。有报道当归可提 高ＳＯＤ活性，减轻氧自由基损伤，抑制胶原沉积保护肺组织， 对放射性肺损伤有治疗作用 。沈伟生¨ 把黄芪用于对放 射性肺损伤的干预作用的研究发现，在放疗期间给予黄芪治 疗的患者，放疗结束时血浆ＣＴＧＦ、ＰＤＧＦ含量较对照组明显 降低，治疗组和对照组放射性肺炎和肺纤维化发生率的统计 表明，黄芪能明显降低放射性肺炎和肺纤维化的发生率。吕 晶晶等” 应用川穹嗪防治放射性肺损伤也取得了满意的效 果，研究发现ＪＩｌ穹嗪可以降低放疗后放射性肺炎及放射性肺 纤维化的发生率，对放射性肺损伤有防治作用。其他的一些 研究证实，中药还具有提高正常组织对辐射的耐受性、抗氧化 作用，在防治放射性肺损伤的治疗中有巨大潜力。 ¨ １Ｊ １Ｊ １Ｊ １Ｊ 临床肺科杂志１｛２０１２年３月 第１７卷第３期 １Ｊ ５２７ 参考文献 ｌ４０７． 谷铣之．肿瘤放射治疗学第四版［Ｍ］．北京：中国协和医科大 ［９］ 李英，祝淑钗，迟子锋．三维适型放疗肺癌患者的放射性肺炎的 学出版社，２００８：６３６． 相关因素分析［Ｊ］．肿瘤防治研究，２００７，３４：５５６—５８９． 侯军峰，张盈华，史恒军，等．养阴抗毒散对Ｘ射线照射小鼠抗 ［１Ｏ］王澜，吕冬婕，韩春，等．胸部肿瘤同期放化疗患者肺功能及剂 氧化能力的影响［Ｊ］．中华放射医学与护杂志，２０００，８：２７８— 量学参数对急性放射性肺炎的预测价值［Ｊ］．中华放射肿瘤学 ２７９． 杂志，２０１ｌ，２０（１）：４Ｏ一４３． 郭莉莉．放射性肺损伤的研究进展［Ｊ］．徐州医学院学报， ［１１］李永强，周翔，张霆．阿米福汀对肺癌放疗中不良反应的影响 ２００７，２７（３）：２００． ［Ｊ］．现代肿瘤医学，２０１０，１８（４）：７０８—７１０． 、 Ｈａｒｔ ＪＰ，Ｂｒｏａｄｗａｔｅｒ Ｇ，Ｒａｂｂａｎｉ ｚ，ｅｔ ａ１．Ｃｙｔｏｋｉｎｅ ｐｒｏｆｉｌｉｎｇ ｆｏｒ ｐｒｅ— ［１２］魏友英，贺小俊．沐舒坦防治放射性肺损伤的临床观察［Ｊ］．癌 ｄｉｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｒａｄｉａｔｉｏｎ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｌｕｎｇ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉ— 症进展杂志，２００５，１１（３）：６０９． ａｔ Ｏｎｃｏｌ Ｂｉｏｌ 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ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ 床观察［Ｊ］．肿瘤基础与临床，２０１０，２３（５）：４０１—４０２． （３ＤＣＲＴ）［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ，２００６，６６：１３９９一 ［收稿日期：２０１１一ｌ２一ｏ６］ ・误诊分析・ Ｂ１型胸腺瘤误诊为恶性淋巴瘤病理分析 高福平魏谨 患者女性，５３岁，因胸骨后疼痛１０ ｄ余入院。患者十天 细胞为特点，可以出现髓样分化和胸腺小体。本例的病理特 前无明显诱因下出现胸骨后疼痛，每次持续时间不等，能自行 点为大量的反应性的淋巴细胞增生，少量肿瘤性上皮细胞灶 缓解，间歇发作，无乏力。查ＣＴ：前纵隔占位性病变，考虑为 性分布，髓样分化及胸腺小体的不明显。免疫组化Ｂ细胞标 胸腺瘤。全麻下行前纵隔占位手术切除术，术中见肿瘤位于 记ＣＤ２０、ＣＤ７９ａ、ＰＡＸ－５，及Ｔ细胞标记ＣＤ３、ＣＤ４５ＲＯ均阳性， 前纵隔主动脉弓前方，表面尚光滑，与周围脂肪组织粘连，手 证实淋巴细胞为反应性增生，ＣＫｐａｎ阳性则标记出肿瘤性的 术切除送病检。病理检查：肉眼灰白肿块一枚，大小７ ６ ２ 上皮成分。故本例诊断为Ｂ１型胸腺瘤。免疫组化的应用为 ｅｍ，包膜完整，切面灰白、质细腻。镜下可见大量的小淋巴细 纠正本例误诊起了关键性作用。 胞弥漫增生，大部分区域呈单一性增生，局部可见淋巴滤泡。 本例出现误诊的原因分析如下：①病理诊断前病理医师 肿瘤内可见散在分布的脂肪组织，少量中等大小的肿瘤细胞。 对临床的相关病史，肿瘤发生部位，ＣＴ表现等缺少了解。② 狭长的血窦分隔肿瘤。病理诊断：（纵隔肿瘤）倾向于恶性淋 病理镜下表现为多量淋巴细胞，肿瘤性上皮细胞量少，造成镜 巴瘤。行免疫组化结果示：ＣＤ２０（＋），ＣＤ７９ａ（＋），ＣＤ３ 下淋巴细胞弥漫单一增生的印象，误诊为淋巴瘤。③胸腺瘤 （＋），ＣＩＭ５ＲＯ（＋），ＰＡＸ一５（＋），ＣＫｐａｎ少量上皮（＋）。确 较少见，基层医院手术标本更是少见，病理医师对其认识欠全 诊为Ｂ１型胸腺瘤。 面。 讨 论 胸腺瘤判断预后的良好指标是肿瘤是否侵犯包膜。以手 术治疗为主。术中若发现肿瘤侵犯肺、胸膜、心包及大血管 胸腺瘤是指来源于胸腺上皮的肿瘤，不取决于肿瘤的淋 等，则肯定为恶性，淋巴结转移或远处转移也是诊断恶性胸腺 巴细胞的存在与否及数量的多少。Ｂ１型胸腺瘤又称富于淋 瘤的依据。本例术中与周围组织分界清楚，手术易完整切除， 巴细胞性胸腺瘤，以大量淋巴细胞中有大或中等大小的肿瘤 镜下肿瘤未侵犯包膜，为良性胸腺瘤。术后随访至今３个月， 未见复发转移。 作者单位：２１ １３００江苏南京，高淳县人民医院病理科 ［收稿日期：２０１１—０８—０５］
