工伤职工停工留薪期确认通知书
姓名： 性别： 身份证号码： 单位： 伤害部位：
根据《山东省工伤职工停工留薪期管理办法》分类目录与医疗机构诊断证明，经确认， 同志停工留薪期为 个月（自 年 月 日至 年 月 日）。
工伤职工停工留薪期满，不能恢复工作仍需治疗的，应在期满前5个工作日内向本单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提交协议医疗机构出具的休明。用人单位同意后，可以延长停工留薪期。
工伤职工或者其直系亲属、工会组织未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期终止。
（单位盖章） 年 月 日
职工签收： 时间：
此通知一式两份，用人单位、工伤职工各一份。
